Нервно психические нарушения не психогенного характера. Психогенные заболевания

Хотя возможность возникновения психического расстройства вследствие психотравмирующего события признается большинством психиатров, выделение психогенных заболеваний в самостоятельную группу вызывает некоторые споры и систематика этих заболеваний существенно различается в зависимости oт традиций той или иной психиатрической школы.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

• психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;
• проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;
• течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Хотя данные критерии не утратили своего значения до настоящего времени, их применение порой связано с некоторыми трудностями. Наиболее четко связь между психотравмирующим событием и психическим расстройством прослеживается при реактивных психозах. При мягких непсихотических расстройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во времени болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам больной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно используются механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4), которые предполагают непроизвольное вытеснение из сознания человека эмоционально неприятной информации для сохранения психического равновесия. Использование защитных механизмов приводит также к тому, что утрачиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни.

Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли индивидуальных личностных особенностей, черт врожденной психофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. Участие наследственных факторов (возможно, через посредство личности) подтверждается генеалогическими исследованиями и анализом заболеваемости неврозами у близнецов. Это еще раз подчеркивает условность границы между эндогенными и психогенными заболеваниями.

В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактивные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет характерный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Все это подтверждает практическую значимость выделения данных болезней в самостоятельную группу.

Особое внимание при диагностике психогенных заболеваний следует уделять преморбидным особенностям личности больных (см. главу 13). При психогениях болезненные расстройства непосредственно вытекают из существовавших до болезни характерологических черт. Длительное существование болезни приводит к усугублению и заострению этих черт. При прогредиентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индивидуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не прослеживались.

Классификация психогений также вызывает некоторые трудности. В русской психиатрии принято выделять тяжелые расстройства с выраженным нарушением поведения (реактивные психозы) и мягкие состояния без утраты критики (неврозы) . Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между данными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактивные психозы, поскольку в основе развития этих болезней лежат сходные психологические механизмы. Еще большую трудность представляет четкое отделение неврозов от патологических черт характера - психопатий (см. главу 22), поскольку неврозы нередко бывают проявлением декомпенсации психопатий и наблюдаются у психопатических личностей значительно чаще, чем в среднем в популяции. На практике почти постоянно обнаруживается связь истерической психопатии с истерическим неврозом и психастении (тревожно-мнительной личности) - с неврозом навязчивости.

В прошлом неоднократно для обозначения психогений предлагались термины, описывающие сущность психотравмирующей ситуации: «тюремный психоз», «железнодорожный параноид», «психозы военного времени». Довольно часто используется термин «ятрогения», означающий психическое расстройство, возникшее вследствие неосторожных, психологически неоправданных высказываний врача. В большинстве случаев конкретное содержание психотравмирующей ситуации, хотя и имеет некоторое значение для психотерапии, но само по себе не определяет течения и прогноза болезни и должно рассматриваться только в сопоставлении с личностными особенностями пациента.

Для обозначения неврозов нередко используют термин «пограничные расстройства». Содержание этого термина не вполне определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обозначения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина «невротические реакции» . Хотя совет врача и эпизодический прием психотропных средств бывает нередко полезен лицам с невротическими реакциями, данные явления не рассматриваются как патология. Обычно невротические реакции непродолжительны (несколько дней) и проходят без специального лечения.

В МКБ-10 систематика психогений основана на выделении ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных психозов , а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами . Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу («невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»). Симптомы, наблюдаемые при истерических психозах и истерическом неврозе, включены в несколько подгрупп ( - «диссоциативные/конверсионные расстройства», - «соматоформные расстройства»). Различные проявления невроза навязчивостей включены в подгруппы , и . В подгруппе собраны тяжелые психотические и мягкие невротические реакции на тяжелый острый стресс.

Реактивные психозы

Клинические варианты реактивных психозов

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид).

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство » (посттравматический невроз) ,

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов . По механизму возникновения эти расстройства не отличаются от других истерических феноменов (функциональные обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности (см. раздел 13.1) предрасполагают к возникновению истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса - детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция - это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр. Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глубоком слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

Больной 31 года, младший научный сотрудник, доставлен родственниками в московскую психиатрическую клинику для обследования после перенесенного психоза.

С детства отличался общительностью, танцевал в детском ансамбле, в институте участвовал в самодеятельности. Пользовался успехом у женщин. Женился на однокласснице, дочери обеспеченных родителей. Живут в квартире, купленной на деньги родителей жены, имеют сына 9 лет. В последние годы жена неоднократно упрекала его в ветрености, невнимании к семье, угрожала разводом. В этой ситуации всегда извинялся, клялся в верности, однако поведения своего не менял. Получив точные доказательства измены, жена устроила скандал и потребовала развода. После этого больной оделся, хлопнул дверью и исчез на месяц. Жена выяснила, что он не появлялся ни на работе, ни у своих родителей, но найти его так и не смогла.

Сам больной в последующем не мог вспомнить, как он оказался на вокзале г. Тамбова, Подошел к служителю станции и стал задавать странные вопросы: «Что это за город?», «Какое число?». Поскольку больной не мог назвать своего имени и адреса, был вызван психиатр, и пациента доставили в областную психиатрическую больницу, где он находился в течение месяца под фамилией «Неизвестный». Все это время не мог вспомнить своего имени, профессии, места жительства. Удивлялся, глядя на обручальное кольцо: «Ведь где-то и жена есть! Может, и дети…». Примерно через месяц попросил, чтобы ему дали телефон, потому что «палец сам хочет набрать какой-то номер». Поскольку номер оказался семизначным, стали звонить в Москву и быстро нашли жену больного. Был рад приезду жены, с интересом выслушал сведения о себе, просил прощения за проступки, которые он совершенно не помнит.

В московской психиатрической клинике никаких психических расстройств обнаружено не было. Больной хорошо адаптирован в отделении, охотно общается с соседями по палате. Благодарит врачей за то, что «вернули ему память».

При синдроме Ганзера все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетается у данных больных с детскостью и дезориентировкой. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Могут наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в ситуации судебного разбирательства, однако он может возникнуть и вследствие других психотравм. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет синдром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается редко - чаще наблюдаются бредоподобные фантазии (см. раздел 5.2.1), в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вмешательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома» (см. раздел 8.3.1), что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты - смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Больной 32 лет, инженер-строитель, поступил в клинику после неудачной попытки самоповешения.

Наследственность не отягощена. Вырос в интеллигентной семье. Отец отличался строгостью, полностью управлял всей семейной жизнью. Умер от инфаркта миокарда. Мать простая, душевная, заботливая. Старшая сестра активная, деятельная. После смерти отца взяла всю инициативу в семье в свои руки. Сам больной всегда был очень послушен, привязан к матери, хорошо учился. С отличием закончил институт. По распределению работал на стройке прорабом. Женился, родилась дочь.

Был замечен начальством как ответственный и сообразительный специалист. Уже через год после окончания института был назначен сначала инженером, а потом заместителем начальника строительного управления. Был доволен служебным ростом, но постоянно испытывал тревогу при необходимости принять ответственное решение, вынужден был часто советоваться с начальником. Однако тот не всегда понимал его неуверенность, стремился продвинуть его по службе. На время своего обучения в Академии народного хозяйства возложил на него обязанности руководить всем управлением. Это вызвало сильную тревогу у больного, но возразить начальнику он не решился. В первые же дни почувствовал, что совершенно не справляется с руководством. Боялся любого отступления от закона, проявлял ненужное упрямство, несговорчивость. Дома не мог ничем заниматься, потому что все время обдумывал свое поведение на работе. Нарушился сон. Жена мягко упрекала больного в том, что он избегает близости с ней. Не занимался ребенком и домашним хозяйством. После очередной зарплаты рабочие-строители пришли толпой к нему в кабинет с обвинениями, поскольку заработок оказался значительно меньше, чем при прежнем начальнике. В этот вечер не мог уснуть, много курил. Жена была обеспокоена, следила за ним. Заметила, как он взял веревку и закрылся в ванной; закричала и потребовала открыть дверь.

При поступлении больной подавлен; винит себя в том, что не смог справиться с работой; называет себя «импотентом», сожалеет, что жена связалась с таким «никудышным человеком». Замкнут. Не ищет встречи с врачом, не видит никаких перспектив в жизни. После лечения антидепрессантами и психотерапевтических бесед с врачом настроение значительно улучшилось, почувствовал «вкус жизни». Намерен найти себе более подходящее место работы, не связанное с высокой ответственностью. В течение последующих 10 лет наблюдения подобных приступов не повторялось.

Как уже было указано, тяжелые психотические реактивные депрессии в МКБ-10 обозначаются как однократный депрессивный приступ . Менее тяжелые состояния подавленности, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» ,

Реактивный параноид - бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности), социальная изоляция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного параноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникавшие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде продолжались много дней, были сопряжены с постоянным страхом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бандитов. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуждают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личностей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений (см. раздел 5.2.1). Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

Больной 29 лет, офицер-артиллерист, поступил в психиатрическую клинику в связи с неправильным поведением, страхом преследования.

Наследственность не отягощена. Родился в Подмосковье в семье профессионального военного. Учился средне, в старших классах решил поступать в военное училище. В последние годы обучения в училище женился. Был назначен на службу в Германию, где проживал с женой и родившимся ребенком. Получал хорошую заработную плату, много работал по дому, стремился освободить жену от лишних забот.

После распада Варшавского Договора был переведен на службу в Грузию, где участвовал в военных действиях. Жена в это время проживала в Подмосковье у своих родителей. Не мог связаться с женой: она около 3 мес не имела о нем никаких сведений. Его приезд в отпуск жена встретила холодно; обвиняла его в том, что он их бросил. Друзья и соседи намекали больному, что жена не очень его ждала, что у нее есть другой. Гуляя с сыном, встретил жену и ее любовника. Произошла драка, в которой любовник сильно избил больного. Ушел жить к родителям. Был подавлен, не спал, переживал несправедливость ситуации. Стал замечать, что люди на улице обращают на него внимание. Уехал из своего города в Москву к тете, пока «в городе улягутся слухи». Однако в электричке заметил людей, которых считал друзьями любовника жены. Решил, что они и в Москве будут его преследовать. От вокзала ехал, путая дорогу, пытался оторваться от преследователей. Тетя сразу заметила его нелепое поведение и высказывания, настояла на лечении у психиатра.

В клинике растерян, с подозрением относится к другим больным. Находит, что они похожи на кого-то из его родственников. С безграничным доверием относится к врачам, ищет у них спасения от преследователей. Винит себя в том, что не сдержался и вступил в драку («Надо было мне просто от нее уйти»). Признается, что продолжает любить жену и готов простить ей измену. Мысли о преследовании на фоне лечения нейролептиками постепенно дезактуализировались в течение 9-10 дней. В дальнейшем удивлялся нелепости своих страхов, высказывал намерение оставить службу в армии, помириться с женой и поселиться вместе («Это я виноват, что бросил ее на три месяца без средств к существованию. Что ей еще оставалось делать?»). При выписке поддерживающего лечения не назначалось, в течение последующих 9 лет наблюдения к психиатрам не обращался.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается.

Этиология и патогенез реактивных психозов

Хотя психотравма является очевидной и основной причиной реактивных психозов, остается не вполне ясно, почему в сходных патогенных ситуациях психозы развиваются лишь у небольшого числа потерпевших. Факторами, способствующими развитию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации (в том числе алкоголизацию).

Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа - аффективно-шоковые реакции; ситуация эмоциональной утраты - реактивную депрессию; неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем, - реактивные параноиды.

Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложившаяся система жизненных ценностей. Предполагается, что психоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Э. Кречмеру, 1927). Можно проследить заметную корреляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (паранойяльными) чертами личности пациента, которые проявляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личности любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситуации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоковых реакций мало зависит от личностных особенностей индивида.

Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иногда такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестическим данным (например, при судебно-психиатрической экспертизе).

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактивной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как известно, психотравма может провоцировать возникновение эндогенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса. Для реактивных психозов характерно не только их возникновение после психотравмы, но и тесная связь с травмирующим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на травмирующем событии. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощенность, аутохтонный (не зависящий от актуальности переживаний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не связанных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против реактивного психоза.

Следует учитывать, что реактивные психозы являются благоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

Лечение реактивных психозов

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния, являются психомоторное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внутримышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективности транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специального лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предупреждения развития посттравматического стрессового расстройства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

— Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное растормаживание (см. раздел 9.3).

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, миансерина, алпразолама, диазепама). Пожилым и соматически ослабленным пациентам рекомендуется назначать средства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начинается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней когнитивной) психотерапии. Путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориентировать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - лучше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим событием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротиксен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других используются галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки). В дальнейшем также проводится психотерапия, способствующая поиску конструктивных путей преодоления травмирующей ситуации.

Психогениями принято называть заболевания, вызванные психическими травмами. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В.А. Гиляровский для обозначения этих состояний использовал термин «пограничные состояния», подчеркивая этим, что расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

В развитии учения о психогенных расстройствах А.Н. Молохов выделял три периода: 1) психологический, 2) клиникоописательный и 3) патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психическим травмам без учета особенностей структуры личности и соматических осложнений («почвы»); на втором - описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психологических реакций и на третьем делались попытки подметить клинические проявления патофизиологическим механизмом.

В учении о психогенных расстройствах в настоящее время использованы достижения всех этапов его развития. Исследования показывают, что в возникновении психогенных расстройств играют роль преморбидные (доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных ее структур, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темперамент, а также характер, длительность и значимость психической травмы для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенную корреляционную зависимость между этими показателями. Так, для некоторых личностей патогенными могут оказаться только ситуации эмоционального лишения, и никакие конфликтные ситуации не приведут к болезненному состоянию.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, разделяют на три группы:

• 1) психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». Человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от страны);
• 2) всевозможные конфликты;
• 3) психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

В результате эмоционального лишения, как правило, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии.

Конфликты различной выраженности и глубины могут вызывать болезненные состояния широкого диапазона, и картина проявлений болезни при этом более разнообразная - от реактивных депрессий с истерическими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов. Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возникновению аффективно-шоковых расстройств, которые могут выражаться психогенным ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двигательным возбуждением, «двигательной бурей», также отмечающейся у животных при угрозе жизни.

Психическая травма может не только служить причиной психогенного заболевания, но и спровоцировать приступ шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, развитие сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), сделать более выраженными особенности личности (декомпенсация психопатической личности).

Картина психических нарушений во всех этих случаях будет разной, и различно поведение врача в отношении этих больных. Так, при эндогенной депрессии, спровоцированной психической травмой, наряду с высказываниями больного о психотравмирующей ситуации и реакции на нее будут иметь место симптомы, характерные для эндогенной депрессии: витальная тоска, безысходность состояния, суицидальные мысли и тенденции, суточные колебания настроения (ухудшение по утрам), отсутствие слез. Такой больной нуждается в немедленной госпитализации, так как в связи с суицидальными тенденциями может быть опасен для себя.

При усилении патологических особенностей личности наряду с невротическими симптомами, такими, как нарушение сна, аппетита, слезливость, понижение работоспособности, могут наблюдаться выраженные психопатические формы поведения, взрывчатость, демонстративность, тревожность, затрудняющие контакт с окружающими. У таких личностей легко возникают вегетативные и соматические расстройства, которые рассматриваются как психогенные невротические реакции. Эти реакции у истерических личностей могут носить характер подражания и проявляться теми симптомами болезни, какие существуют в представлении больного о том или ином заболевании. Врач должен очень внимательно изучать историю развития заболевания.

Для отграничения психогенных расстройств от психических нарушений другой природы К. Ясперс сформулировал следующие критерии. Психогенные заболевания развиваются непосредственно вслед за психической травмой. В содержании переживаний при них находит отражение психическая травма, вызывающая болезнь, с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии, несмотря на некоторую формальность, имеют значение и в настоящее время, но решающая роль в оценке состояния принадлежит клиническим проявлениям.

Исследования показывают, что структура психогенных заболеваний всегда характеризуется единством клинической картины. Ее обычно объединяет аффективное расстройство. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) состоянием больного.

Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических болезней. Некоторые психиатры в группу психогенных расстройств включают и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, правильнее, в условиях отрицательного воздействия социальной среды.

При «ядерных» (конституционных) психопатиях решающая роль принадлежит предрасположению, а внешние факторы, часто в виде житейских неудач, только способствуют выявлению особенностей психопатической психики.

При «краевых» психопатиях (О. В. Кербиков) предрасположение не играет такой решающей роли. Внешние факторы, длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации могут привести к изменению характера и личности, достигающего выраженности психопатии. Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком - психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический фактор, или, как чаще выражаются, психическая травма.

Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается главным образом соображениями практического удобства, так как при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также содержания психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

• шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;
• психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;
• хронически действующие психотравмирующие ситуации;
• факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей психологического защитного механизма личности.

Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бедствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами - истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна «реактивная триада» симптомов К. Ясперса.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков отмечают, что психогенные заболевания часто сопровождаются выраженными вегетативносоматическими нарушениями. Больные обращаются к врачам общего профиля. Психические нарушения (особенно депрессия) могут быть замаскированы вегетативно-соматической симптоматикой.

Аффективно-шоковые реакции, возникающие во время катастроф, пожаров, землетрясений и т.д., как правило, непродолжительны. Они могут быть в виде ступора (гипокинетический вариант). В угрожающей жизни ситуации человек «остолбенел», не может шевелиться, на лице выражение ужаса. В это время характерны вегетативные расстройства, обильная потливость, бледность, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Сознание нарушено, на вопросы больной не отвечает, обстановку не оценивает. В таком состоянии рекомендуется назначать успокаивающие средства и покой. После пробуждения воспоминаний о пережитом состоянии у больного, как правило, нет, в последующем могут наблюдаться лишь отдельные астенические симптомы.

При гиперкинетическом варианте аффективно-шоковой реакции при угрозе жизни возбуждение возникает хаотично, нецеленаправленно. Это состояние также сопровождается выраженными вегетативными симптомами и состоянием измененного сознания. Поведение врача такое же, как при ступорозном варианте.

Врачу общего профиля наиболее часто приходится встречаться с больными, у которых в результате психической травмы возникла реактивная депрессия. У большинства из них наблюдаются вегетативные и соматические расстройства, и только при расспросе удается выявить, что человек пережил тяжелое потрясениеп(отерял близкого человека, испытал разочарование и др.).

Исследования показывают, что реактивная депрессия приобретает наклонность к затяжному течению при отсутствии соответствующего систематического лечения. У таких больных на многие месяцы после пережитой психической травмы сохраняются астенические симптомы, хронические расстройства настроения, возникает наклонность к ипохондрической фиксации вегетативно-соматических нарушений и невротических симптомов.

Важную роль в облегчении самочувствия у больных с реактивной депрессией играет психотерапевтический подход в беседе и оценке состояния. Врач должен всегда обдумывать, какими словами и в каких выражениях сообщить родственникам печальное известие о смерти близкого, дать совет о приеме успокаивающих средств, чтобы смягчить боль утраты.

У некоторых лиц при печальном известии может наблюдаться аффективно-шоковый компонент психогенной реакции (эмоциональный шок), выражающийся в оцепенении, обморочном состоянии, двигательном беспокойстве. Человек может беспорядочно метаться, делать много нецеленаправленных движений, говорить невпопад. Это состояние бывает непродолжительным, но имеет диагностическое и прогностическое значение. Ступор и двигательное возбуждение указывают на то, что в последующем в клинических проявлениях реактивной депрессии могут иметь место истерические расстройства, и вмешательство психиатра обязательно для профилактики длительных психогенных расстройств.

Наличие аффективно-шоковой реакции, предшествующей депрессии, указывает на то, что реактивная депрессия будет именно с истерическими компонентами, которые способствуют фиксации вегетативных и соматических проявлений и ведут к длительной нетрудоспособности. В таких случаях особенно необходимы консультация и лечение у психиатра.

При сообщении тяжелого известия может наблюдаться картина так называемого эмоционального паралича. Человек в таком состоянии может холодно, без слез встретить известие, правильно выполнять все действия, как бы не давая на происходящее эмоциональной реакции, которая обычно развивается позднее.

Реактивная депрессия обычно развивается через 5-7 дней, картина болезни нарастает. Возможны суицидальные мысли и тенденции, особенно при наличии идей самообвинения. У больных нарушен сон, нарастает тоскливое настроение, все мысли и переживания сосредоточены на несчастье, снижается работоспособность. Большое место в картине болезни занимают соматические расстройства: боли в области сердца, колебания артериального давления, сердцебиение, потливость, отсутствие аппетита, похудание и др. Больных реактивной депрессией часто госпитализируют в терапевтическое отделение стационара, где при правильном психотерапевтическом подходе и приеме успокаивающих облегчается состояние.

У больных после прекращения реактивной депрессии всегда отмечаются астенические расстройства. Иногда на выходе из нее могут появиться истерические реакции. Врач должен предупредить больного, что у него возможно ухудшение состояния при обстоятельствах, напоминающих трагическое событие (при посещении кладбища, при встрече с людьми, близко знавшими погибшего, и др.), а также возможны обострения в «годовщину».

Так называемые железнодорожные параноиды были описаны в 1931 г. Е.А. Поповым, И.В. Лысаковским и С.Г. Жислиным у лиц, совершающих длительные переезды в необычных условиях. Генез этих психозов сложен. Е.А. Попов придавал решающее значение в их возникновении вынужденной бессоннице, И.В. Лысаковский рассматривал как реактивные параноиды, С.Г. Жислин считал «психозами внешней обстановки» и в возникновении их большое значение придавал особенностям «почвы», т.е. осложняющим соматическим вредностям.

Принято считать, что в возникновении этих психозов участвуют многие факторы: недостаточное питание, соматические заболевания, алкогольная интоксикация, обезвоживание, вынужденная бессонница, необычность самой обстановки в связи с переездом и пребыванием на вокзале, особенно у лиц, оказавшихся в такой ситуации впервые.

Заболевание, как правило, начиналось на 3-4 день пути. Все предшествующие дни у больных отмечались недомогание, бессонница, страхи, окружающее начинало казаться подозрительным, появлялись слуховые галлюцинации, вспоминались различные страшные истории, слышанные ранее. В таком состоянии больные могли выскакивать из поезда, пересаживаться в другие вагоны, убегать, прятаться, звать на помощь, совершать опасные действия для себя и окружающих. Обычно больные оказывались в медпункте при вокзале, где психическая симптоматика продолжала нарастать.

В возникновении железнодорожных параноидов решающая роль принадлежит соматическому заболеванию. Врачи, участвующие в формировании больших групп людей, отправляющихся на дальние расстояния, должны внимательно следить за их самочувствием и отстранять от поездки лиц с лихорадочным состоянием, не разрешать длительные переезды с пересадками и длительным ожиданием на вокзалах лицам, перенесшим тяжелые соматические заболевания.

В отличие от реактивных психозов при неврозах имеется личностная переработка психотравмы. Она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит срыв личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы - психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нейровегетативной регуляции внутренних органов.

По мнению Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков, под неврозами принято понимать психогенные заболевания, при которых в отличие от реактивных психозов сохраняется способность критически оценивать свое состояние, происходящие события, руководить своими поступками и действиями. Болезнь проявляется главным образом в виде вегетативных, сенсомоторных и эмоциональных нарушений.

Эти нарушения частичны и воспринимаются больным как чуждые, вызванные болезнью. При всех неврозах наблюдаются астенические симптомы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность.

К возникновению неврозов обычно приводят длительные психо- травмирующиеся ситуации. Если невроз развивается после острой психической травмы, то имеют значение ее сила и внезапность. Иногда острой психической травме предшествует длительная психотравмирующая ситуация, ведущая к ослаблению организма больного, которая может спровоцировать, облегчить возникновение невроза. Формированию невроза предшествуют невротические реакции, представленные вегетативной и соматической симптоматикой.

С вегетативными и соматическими расстройствами, которые наблюдаются на начальных этапах развития невроза, больные, как правило, обращаются к терапевтам и невропатологам. При осмотре следует обращать внимание на начальный этап развития невроза.

При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. По поводу этих соматических жалоб больных госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы «взять себя в руки», «держать свои эмоции» и др. Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнить такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния.

Если больной неврастенией не получает отдыха и соответствующей терапии, могут возникнуть симптомы, указывающие на большую глубину астенических расстройств. Ведущими в картине болезни становятся затруднения в умственной работе. Больные жалуются на то, что не могут усваивать и запоминать нужный материал. Они способны быстро сосредоточиться, но также быстро отвлекаются. Несмотря на это, попытки продолжать занятия приводят к головной боли, понижению настроения, раздражительности, потливости, сердцебиению и слабости.

Эти состояния наблюдаются часто у студентов, если они пытаются совмещать учебу на дневном факультете с дополнительной работой на полную ставку или если вынуждены, кроме обычной нагрузки, выполнять еще дополнительную на протяжении длительного времени (систематически в течение нескольких месяцев), например при переходе с одного факультета на другой или из одного института в другой с большим объемом дополнительной учебной программы. Целесообразно при первых симптомах неврастении рекомендовать отдых и лечение, так как попытка «через силу» продолжать занятия или перенос экзаменов на следующий семестр без полноценного отдыха приводят к более глубоким астеническим расстройствам, обратная динамика которых не всегда происходит полностью и имеется опасность возникновения хронических астенических расстройств (невротического астенического развития).

В состоянии больного неврастенией имеются определенные особенности: наблюдается легко возникающая гиперемия лица и шеи, транзиторная тахикардия, потливость, эмоциональная лабильность и истощаемость. Для больных неврастенией ожидание затруднено, поэтому условия режима должны быть такими, чтобы свести его к минимуму (процедуры, беседы, обход врача). При осмотре надо учитывать быструю истощаемость больных и не делать беседы продолжительными. У больных неврастенией легко фиксируются вегетативно-соматические нарушения и появляются ипохондрические жалобы.

Большие сложности в дифференциальной диагностике и поведении врача возникают при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими соматическими расстройствами. Хорошо известно, что картина истерии претерпела значительные изменения в связи с ростом культурного уровня населения. В настоящее время редко встречаются истерические припадки, которые были описаны психиатрами прежде. Почти не наблюдается характерной «истерической дуги», «страстных поз» и других состояний.

Картина истерического припадка в настоящее время, как и раньше, зависти от того, как больной представляет себе болезнь. По своим проявлениям сейчас истерический припадок чаще напоминает собой соматическое заболевание: приступ стенокардии, бронхиальной астмы, диэнцефальные приступы с ознобом и общим тремором и др. Большое значение в распознавании характера заболевания имеют анамнез и оценка расстройств.

В каждом истерическом симптоме существует элемент условной приятности и желательности, т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически не переносимой ситуации. Больному никогда не следует говорить о том, что он не болен, что он «должен взять себя в руки, и все пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, проявление срыва нервной системы, что сердце или другие органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.

У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно неразрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства настроения в настоящее время называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же, как при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегето-сосудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевтам.

Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, боли в кишечнике, спазмы, сжатие, тянущие, сжимающие боли в области сердца и т.д. При обследовании впоследствии обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастении, истерии) отмечаются вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегето-сосудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны.

Пониженное настроение должным образом вначале никем не оценивается, а относится за счет плохого физического самочувствия, обусловленного стойкой гипотонией. Это обычно происходит и потому, что при невротической депрессии, несмотря на длительную, хроническую психотравмирующую ситуацию, не наблюдается в сознании больного связи между ситуацией и состоянием. Знание особенностей соматических нарушений при невротической депрессии может помочь в правильной оценке психического состояния этих больных и проведении соответствующего психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Поведение больных невротической депрессией отличается от поведения больных неврастенией. У них отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны; характерны суточные колебания состояния. Так, в утренние часы больные испытывают слабость, разбитость, как при неврозах, или тревогу и сердцебиение. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.

Правильно оценить психогенные расстройства можно лишь на основании изучения личностных особенностей.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы. Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. А.М. Свядощ (1982 г.) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося.

Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятному воздействию.

Сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, детские психотравмы - неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация).

Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротического состояния.

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - интрапсихический невротический конфликт. По своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов - невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой - мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому не приемлемы для него. Потребность в самоуважении, самооценка формируется позднее в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица, в детстве - родители). Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения.

Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующей ситуации, препятствующей разрешению конфликта. В.Н. Мясищев (1960 г.) обсуждает следующие три типа конфликтов: 1) неврастенический тип невротического конфликта; 2) истерический тип невротического конфликта; 3) обсессивно- психастенический тип невротического конфликта.

Неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении «я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических и ресурсов.

Истерический тип невротического конфликта характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза «я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе. У них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний «я хочу, но не могу решиться»). Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Формирование, а в дальнейшем и разрешение интрапсихического конфликта связано с состоянием защитного механизма личности.

Этот важный вопрос долго оставался без ответа отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968 г.), В.Е. Рожнова (1979 г.) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966 г.).

Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие быстро приспосабливаемых к условиям среды установок является фактором, противодействующим возникновению невроза. Таким образом, невроз - это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизма психологической защиты.

Существуют некоторые особенности клинических проявлений психологических аспектов этиопатогенеза неврозов. Большинство отечественных ученых выделяют три формы неврозов: 1) неврастению, 2) истерический невроз и 3) невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более восьми форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, неврастения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также другие и неуточненные неврозы).

Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980 г.) подвергают это детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), так как сама международная классификация неврозов построена не по нозологическому, а по синдромологическому принципу.

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960 г.) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживаются элементы, характерные для «триады» симптомов Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного. Часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное «самодвижение» симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965 г.), Н.Д. Лакосина (1988 г.) и др. ученые выделяют в течение невроза следующую этапность: невротическую реакцию - острый невроз - затяжной невроз - невротическое развитие личности.

Термин «развитие личности» был предложен К. Ясперсом (1910 г.) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность, и происходит их «самодвижение» в сторону нарастания патохарактерологических расстройств.

П.И. Сидоров и А.В. Парняков полагают, что примерно у 30% больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности. По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается.

Возможно, что невроз - не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная защита организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особого, невротического механизма перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински (1975 г.), «вездесущны», т.е. встречаются при самых различных заболеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологических (при травмах мозга), соматических (при заболеваниях щитовидной железы). Однако поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномоничных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов.

При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами - негативной и позитивной диагностики. Принцип негативной диагностики предусматривает исключение современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обусловливать появление аналогичных жалоб со стороны больного. Принцип позитивной (психологической) диагностики заключается в выявлении патогенетической связи невротических симптомов с психологической ситуацией больного, выявление цепи причинно- следственных связей психологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (наличие психогенеза), наличие невротического конфликта и установление его типа.

Лечение неврозов. Все методы психотерапевтического воздействия при неврозах П.И. Сидоров и А.В. Парняков подразделяют на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невротического конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личностной структуры, и симптоматические - смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания. Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на общем самочувствии.

Больным неврозами показаны нормализация труда и отдыха, физкультура. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости общеукрепляющие и стимулирующие средства.

• См.: Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология: Учеб, пособие. -М., 1984.

Психогенные заболевания (психогении) - класс психических расстройств, вы­званных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуа­ции. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психи­ческой травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрица­тельных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы - психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения - наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, - «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).

Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарак­терно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспо­койным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко пада­ет трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность -«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением голов­ной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврасте­нии показана психотерапия, направленная на выявление внеш­них и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) - это болезнь, которую из­вестный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать прояв­ления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основ­ные симптомы этой формы невроза, которая по частоте зани­мает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом воз­расте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личност­ного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда призна­ния».

Невроз - психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основ­ном психогенно обуслов­ленными эмоциональны­ми и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психоти­ческих явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных пережива­ний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут ис­чезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабиль­ности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до по­тери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдают­ся редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнени­ях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как пра­вило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в про­изношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают ис­ключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро ме­няется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно скла­дывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усилива­ется, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцент­рическая оценка себя и своего состояния, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у вра­ча-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фо­бий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврас­тенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным ха­рактером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «про­работки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фо­бии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также при­меняется психотерапия.

Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно не­адекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением раз­личных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нор­мальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатоло­гической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуа­циях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловлен­ные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз - расстройство психики, воз­никающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неаде­кватным отражением реаль­ного мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психиче­ской деятельности с возник­новением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Доцент, к.м.н. К.К.Телия

Психогения (психо - душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня - неврозы (невротические и соматоформные расстройства) , так и психотического уровня - реакции на стресс (реактивные психозы ), а также в виде проявлений соматического страдания - психосоматические варианты соматических болезней.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).

В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор ), в других - в качестве этиологических условий (предра cпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор ). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.

Выделяют острые и хронические психотравмы.

Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие . На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс ).

Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).

Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг ) и психологической защиты .

При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы . Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.

«Копинг» («преодоление стресса») - рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям

При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.

В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.

При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты . Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.

Психологическая защита - это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.

Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).

Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:

1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,

3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы - реактивные психозы и неврозы .

Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.

Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня :

• аффективно-измененное сознание
• утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
• нарушение поведения
• наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)

Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении . Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация ).

В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.

Триада Ясперса:

1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,

2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.

3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.

Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:
(в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ-10)

1. Острая реакция на стресс ).
2. Диссоциативные расстройства)
3. Затяжные реактивные психозы
   А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
   Б) Реактивные бредовые психозы (Острые преимущественно бредовые расстройства, ассоциированные со стрессом )
4. Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10)

Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс ).

Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)

Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.

Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).

Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).

Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).

Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор ) и невозможностью говорить (мутизм ). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» - «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.

Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)

Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.

Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.

Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.

Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания , на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.

Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.

Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).

Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.

На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.

Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.

Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.

К невротическим синдромам относятся:

а) синдром невротической астении (см. Неврастения)

б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)

в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),

г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)

д) синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,

е) синдром невротической депрессии - представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы

ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.

ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога) , который может проявляться:

· Сомато - вегетативными симптомами:

• усиленное или учащенное сердцебиение;
• потливость;
• дрожание или тремор;
• сухость во рту;
• затруднения в дыхании;
• чувство удушья;
• боли или дискомфорт в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:

• чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
• страх умереть.

· Общими симптомами:

• приливы или чувство озноба;
• онемение или ощущение покалывания.

Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.

Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств , представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания - неврозы.

Невроз (греч. Неурон - нерв, озис - суффикс, обозначающий болезнь) - психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Критерии диагностики.

Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:

а) психогенна я природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,

б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),

в) невротический уровень расстройств : отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,

д) парциальность нарушений (в отличие от тотальности при психопатиях),

е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).

ж) критическое отношение к болезни - стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта . Конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:

1) истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2) обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3) неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)

Динамика невроза.

В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):

• этап (уровень) психологический , на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
• этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
• этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
• этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).

Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая реакция . В дальнейшей динамике присоединяется:

• этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося

В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз .

При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.

Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности ». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).

При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.

Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.

Неврастения

Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

1) Реактивную неврастению - обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации

2) Невроз истощения, переутомления - следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)

3) Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).

Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления , истощения и переживания ситуации . Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.

Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.

Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).

Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.

При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.

При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.

Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома .

К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.

Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия - болезненное обострение слуха, гиперосмия - обоняния, гипералгезия - болевая чувствительность и др.)

К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии , из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - т.н. «каска неврастеника ». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают голвокружения , субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо - либо гипертензии, тахи - либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов .

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии . Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.

Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства . У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической : более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.

«Хистера» (матка) - термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.

Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа , живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.

Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование », а также конверсия и диссоциация ), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.

Так для истерии характерны:

· стремление привлечь к себе внимание;

· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома , содействующие фиксации истерического реагирования;

· внушаемость и самовнушаемость;

· яркость эмоциональных проявлений;

· демонстративность и театральность.

Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.

Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.

Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.

В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования - диссоциация . При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.

Диссоциативные расстройства психотического уровня - Истерические психозы рассмотрены выше.

Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.

Эмоционально-аффективные расстройства - фобии, астения и ипохондрические проявления.

Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги ), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:

1. появление в психотравмирующих ситуациях,
2. отсутствие ауры,
3. осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
4. длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
5. отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
6. беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
7. сохранение реакции зрачков на свет,
8. отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
9. отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
10. изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
11. возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
12. внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости - отсутствие постприпадочного оглушения,
13. отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
14. отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.

Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:

• состояние «трясучки»;
• синкопальные состояния;
• приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка (globus hystericus) , а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10 ).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней - нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено - «специфические фобии» (см. ниже )

Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении , характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги . Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов , которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении ).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги ), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
• тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
• избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
• осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

Агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий , связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту », в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство . Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

• они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
• этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
• мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
• мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств , при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака ), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака - это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

• дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
• начинается внезапно (пароксизм)
• достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
• должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники ». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

• при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
• между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

• разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
• симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
• вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
• другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки , при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ , при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки . Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.

трогения

Ятрогения - частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).

Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.

Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным . Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных - вызвать психотравму - и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).

Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.

Контрольные вопросы:

• Ч то такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
• Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
• Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
• При каких условиях травмируется психика?
• Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
• Какие бывают реактивные психозы?
• Каков прогноз при реактивных психозах?
• Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
• У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
• Каковы критерии диагностики невроза?
• Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
• Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
• Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
• С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
• При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
• Врач как источник психогении.

Психогенные заболевания – это большая группа различных расстройств психической деятельности, возникающих под влиянием психических травм или психологических конфликтов.

Термин «психогении» — Y. Sommer (1904)

Триада клинических признаков К. Ясперса(1904):

1. Психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы (а при шизофрении – приступ возникает беспричинно).

1. Проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними есть понятные психологические связи. Нам понятно, если мы можем это экстраполировать на себя. У женщины неожиданно погибает близкий родственник. Понятная реакция – горя и реактивной депрессии. На себе ее можно прочувствовать. Другая ситуация – человека объективно преследуют (например, бизнесмена). Очевидная реакция – паранойя, страх.

1. Течение заболевания тесно связаны с выраженностью и актуальностью психотравмы. Пока травма актуальна, психогенное заболевание сохраняется, если она теряет актуальность, психогенное заболевание может исчезнуть.

Один из любимых вопросов на экзамене: тетрада (при нарушении сознания) и триада К. Ясперса.

1. Классификация психогнений

1. 1. Реактивные психозы – расстройства психотического уровня, психомоторное возбужение, галлюцинаторная симптоматика, утрачивается критика, возникает дезадаптация пациента в окружающей среде. Это критерии любого психоза. Грубая дезинтеграция психической деятельности человека, приводящая к грубой дезадаптации в окружающей среде.

1. 2. – мягкие расстройства непсихотического уровня. Они не дезадаптируют человека к окружающей среде.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

F 40-49 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

1. Реактивные психозы

К. Ясперс: «непереносимая реальность». Такой характер носит психотравма, приводящая к психозам:

— стихийные бедствия (землетрясения, наводнения)

— события военной обстановки («снарядный шок», газовые атаки)

— экологические, техногенные катастрофы

— аварии, пожары, кораблекрушения и т. д.

Кратковременные (часы – до 3-х суток):

1. 1. Аффективно-шоковые реакции
2. 2. Истерические психозы

Затяжные (недели-месяцы):

1. 3. Реактивные депрессии
2. 4. Реактивные параноиды

1. 1. Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс в МКБ-10 F 43.0)

Сила психотравмирующего фактора такова, что может вызвать расстройство психики практически у любого человека. До 50-70% людей, попавших в эти обстоятельства, могут давать подобные реакции.

— гипокинетические формы (Э. Кречмер – «реакция мнимой смерти») – реактивный ступор. Человек превратился в «соляной столб», окаменел от ужаса. Надо убегать, а он стоит. Он мутичен, в контакт с ним вступить нельзя. В основе лежит помраченное состояние сознания. Эти люди могут погибнуть, так как не предпринимает никаких действий, чтобы спасти свою жизнь.

— гиперкинетические формы (Э. Кречмер – «двигательная буря») – реактивное возбуждение. Фугиформная реакция (от лат. fugio – убегаю). Человек мечется, кричит, хватает всех… При захвате заложников люди в состоянии двигательной бури пытались бежать, попадали под пули и погибали. Тоже помраченное состояние сознания, больной амнезирует этот период.

В обоих случаях психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

Посттравматическое стрессовое расстройство ( F 43.1)

Термины «ПТСР» — M. J. Horowits, 1980 на примере американских военных, воевавших во Вьетнаме.

Харуки Мураками «Подземка» (об отравлении сектой аум-сенрике в японском метро).

Распространенность – 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин.

Типичные признаки (МКБ-10)

1. Повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, фантазий и представлений.
2. В качестве фона повторных переживаний психотравмы наблюдается чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, социальной отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония.
3. Избегание ситуаций, напоминающий о психотравме.
4. Временами могут наблюдаться эпизоды страха, паники, тревоги, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме.

Латентный период от нескольких недель до 6 месяцев.

1. 2. Истерические психозы

Синоним: «психогенные расстройства сознания».

Психотравма – угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, арест, тюремное заключение, внезапный разрыв с партнером или потеря имущества и т. д.)

Варианты истерических психозов:

1. 2. 1. Псевдодеменция
2. 2. 2. Пуэрилизм
3. 2. 3. Синдром Ганзера

Псевдодеменция ( C . Wernicke , 1906)

— миморечь, мимодействия (отвечает на вопросы в плане заданного, но неправильно: «Сколько будет дважды два?» — «Тридцать». Ответ очень нелепый. Покажи, где глаз – показывает ухо, например.)

— клиника деменции не соответствует закону Рибо (для прогрессирующей амнезии – послойный ухо воспоминаний из памяти, этот процесс длительный. Здесь же больной утрачивает память до базовой глубины быстро. Он может не помнить, как его зовут, когда он родился…)

Больной находится в глубоком дементном состоянии. Вытаращенные глаза, бестолковые ответы. Это обратимое расстройство.

Пуэрилизм ( E . Dupre , 1903)

От лат. puer.-дитя, ребенок, мальчик). Детское поведение. Находясь в заключении, человек регрессирует до детского возраста. Перестает выговаривать какие-то буквы, называет окружающих дяденьками и тетеньками, просится к маме, на ручке. Мужчины возят коробку по полу, женщины лепят из мякиша кукол… Поведение: хнычет, сосет пальцы и т. д.

«Бегство в детство». В детские годы человек чувствовал себя наиболее защищенным. Родители защищали, если кто-то обижал. Регресс к детскому возрасту из-за проблем. Тоже обратимое состояние.

Важно, что по обратимости ситуации симптоматика исчезает.

Синдром Ганзера (1898), F 44 .80

Клиническая картина: псевдодеменция + пуэрилизм

Маленький ребенок + деменция (олигофрен).

Истерические психозы обычно непродолжительны , тесно связаны с актуальностью психотравмы, всегда завершаются полным выздоровлением .

Психические эпидемии:

Средние века (эпидемии одержимости, истерические пляски, ликантропия – превращение в волка)

Россия – кликушество, одержимость «икотой»

Стигматы (от греч. «укол», «рана», «метка»). Святой Франциск Ассизский (1224) – первый официальный носитель стигматов. На теле человека возникают раны, подобные ранам Христа на Голгофе (от бичей, от гвоздей, глубокие порезы на лбу от тернового венца). Последний носитель стигматов зафиксирован в Италии в 1986г.

1. 3. Реактивная депрессия

Введен Е. Регли в 1910г.

Реактивная депрессия составляет 40% всех реактивных психозов, это самый распространенный реактивный психоз.

Клиника: депрессивная триада Е. Крепелина

Дифференциальный диагноз с эндогенной депрессией:

1. Четкая связь с перенесенной психотравмой (К. Шнайдер – «удары судьбы»); «радикал утраты» (смерть близкого человека, развод, увольнение, уход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах и т. д.)

1. Суточные колебания настроения – больные лучше себя чувствуют утром.

1. Реактивная депрессия всегда «слезливая».

1. Тоска смазанная, чаще преобладает тревога.

1. Как правило, отсутствуют депрессивные бредовые идеи и стойкие суицидальные мысли

1. 4. Реактивный параноид ( F 23.31)

С. Г. Жислин (1940) – «параноиды внешней обстановки», т. е. все эти психозы обусловлены внезапной сменой обстановки (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности, социальная изоляция (одиночное заключение или иноязычное окружение и т. д.)

Клиническая картина: несистематизированный, эмоционально насыщенный бред, сопровождающийся тревогой и страхом, изредка сочетается со слуховыми галлюцинациями.

— «железнодорожные параноиды»

— бред тугоухих

— бред иноязычного окружения (миграционный психоз)

— тюремные параноиды

Способствуют возникновения реактивного параноида астенизирующие фактры, алкоголизация.

– это психогенное, непсихотическое расстройство, связанное с формированием невротического конфликта, обусловленного взаимодействием личности с окружающей средой.

Неврозы носят функциональный характер (неорганический), обратимый характер.

Термин «невроз» ввел У. Кулен (1769).

Невроз и неврозоподобный уровень расстройств (, органические заболевания ГМ). Это одна из сложностей. Симптоматика, подобная неврозам, может встречаться и при других заболеваниях, но это не невроз.

В отечественной психиатрии принято рассматривать неврозы с клинико-динамической точки зрения.

И здесь выделяют: невротические реакции – невротические состояния (собственно неврозы) – невротические развития личности.

1. 1. Невротические реакции

Продолжительность: дни – месяцы.

Клиника: отдельные симптомы, характерные для неврозов, которые могут эпизодически возникать у психически здоровых людей. В большинстве случаев не требуют лечения. В большинстве случаев люди не обращаются за помощью.

В МКБ-10 регистрируются как вариант нормы под шифрами – Z 71.9 «Обращение для получения совета» или Z 73.3 «Стресс, нигде более не классифицируемый».

1. 2. Невротические состояния

Продолжительность – месяцы – годы (до 5 лет, если более – констатируют невротическое развитие личности)

Невротическое состояние («комплекс» по Биндеру (1967) – это сформировавшийся облигатный невротический синдром с включением факультативных нарушений в виде разнообразных соматовегетативных и аффективных (тревога) расстройств.

Невротический уровень расстройств ( III регистр по А. В. Снежневскому):

1. Астенический
2. Депрессивный
3. Навязчиво-фобический
4. Истерический
5. Ипохондрический

МКБ-10 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

1. 3. Невротическое развитие личности

Диагноз – более 5 лет. Невротические синдромы «сглаживаются» и замещаются личностной патологией. Происходит «отрыв» симптоматики от психотравмы. Она переходит в особенности личности.

Неврастения (усталость, вялость, раздражительность, головные боли. Течет более 5-ти лет и это становится его личной характеристикой, характером. Ранее ему эти черты были не присущи) – астеническое развитие личности.

Истерия – истерическое развитие личности.

Ипохондрический невроз – ипохондрическое развитие личности.

Происходит движение от синдрома, свойственного неврозу (обратимому расстройству), к синдрому, свойственному психопатии (это характерологические особенности личности).

Невротическое развитие личности очень сложно лечить. Психотерапевтически с таким человеком работать сложнее. Это длительная работа. Кречмер: протрептика («вести коня под узцы»). И ведешь этого пациента всю жизнь…

1. Формы неврозов

1. 1 Неврастения (син.: астенический невроз, невроз истощения), F 48.0. Термин «неврастения» — Бирд (1866).

Клинические проявления – астенический синдром:

— повышенная раздражительность сочетается с утомляемостью и истощаемостью (раздражительная слабость)

— психическая гиперстезия

— головные боли

— нарушения сна

— соматовегетативные нарушения

Два варианта неврастении:

— гиперстенический

— гипостенический

По Мясищеву: среда предъявляет к личности повышенные требования, а личность не способна их удовлетворить. Этот конфликт самый простой, создаем больному режим труда и отдыха. В особой психотерапии эти пациенты не нуждаются. Гипноз «отдых». Надо вести просветительскую работу. Может быть, освоение методов релаксации. Аутогенная тренировка.

1. 2. Невроз навязчивых состояний (син.: обсессивно-фобический невроз)

— навязчивые страхи – фобии

— навязчивые мысли – обсессии

— панические атаки (син.: паническое расстройство, эпизодически пароксизмальная тревожность, F 41.0 – повторяющиеся приступы интенсивного страха обычно длительностью менее одного часа).

До МКБ-10: «диэнцефальный синдром», «симпатоадреналовый криз».

По Мясищеву: конфликт противоречивых тенденций, одновременно хочется и одного, и противоположного. Этот конфликт больной уже не осознает. Он моет руки по много раз…

Диагностические кретерии «панического расстройства» (МКБ-10)

А. Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определенной ситуацией) выраженной тревоги (паники).

В. Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.

С. Вторичный страх смерти, утраты самоконтроля, сумашествия.

Д. Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.

Е. Вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических атак.

Диэнцефальные кризы. Накануне серьезная пьянка. Едет потом человек в метро. Душно и интоксикация. Вегетативная разбалансирована. И человеку плохо. Если человек в этот момент выйдет из метро – он уже в метро ездить не сможет. Но страшнее всего то, что касается самолета. Пытаются лечить: капают . Грандоксин (у женщин в климактерическом периоде).

Ф. Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства.

Г. Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, по меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:

1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой
2. Не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией
3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

1. 3. Истерический невроз (син.: диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства, F 44)

Истерический невроз – это псхогенное функциональное заболевание, основными проявлениями которого являются крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму вытеснения и самовнушения.

Термин «истерия» (от греч. матка) появился в Древней Греции («матка, блуждающая по телу женщины»).

У женщин истерический невроз встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Психологическая трактовка – «условная выгодность болезни». По Мясищеву – конфликт между человеком и претензиями, которые он предъявляет к среде.

Основные группы истерических расстройств:

1. Двигательные расстройства (F 44.4) – параличи, парезы, астазия – абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афония, дизартрия)

— истерические судорожные припадки (F 44.5)

1. Сенсорные нарушения (44.6) – анестезии, гиперстезии, парастезии, слепота (амавроз), глухота, потеря вкуса, обоняния и т. д.

1. Вегетовисцеральные расстройства – тошнота, рвота, анорексия, нарушения со стороны внутренних органов.

1. Психические расстройства.

Расстройства личности (психопатии)

Расстройства личности (психопатии) – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще всего врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Термин «психопатия» — Л. Кох (1891)

Распространенность – от 5 до 30% среди взрослого населения.

К. Шнайдер (1928): «психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих».

Какие-то свойства гипертрофированы, а какие-то слабо развиты (в этом заключается дисгармоничность).

Павлов: процессы возбуждения в коре ГМ д. б. уравновешены процессами торможения. Если процессы возбуждения будут превалировать – ухудшается контроль за поведением, вспышки злости, агрессии, возбуждения. Это общая характеристика психопатий возбудимого круга (например, эпилептоидный психопат). Противоположная ситуация – процессы торможения превалируют. Адинамия, астения. Характеристика психопатии тормозимого круга (астенический психопат).

Наиболее явно расстройства у психопатов проявляются в эмоционально-волевой сфере. Эмоции могут быть развиты (реакции возбуждения), или подавлены (стеснительность, мнительность, замкнутость, тревожность, формирование страхов).

Психопатия рассматривается не как болезнь, а как аномалия характера, личности, и поэтому не является психической болезнью.

Болезнь: начало, течение и окончание. У психопатов свойства и качества личности сохраняются на протяжении всей жизни.

Понятия «компенсации» и «декомпенсации» психопатической личности

Декомпенсация (де + лат. уравновешивать)

— реакции – спровоцированные внешней ситуацией периоды декомпенсаций;

— фазы – спонтанно атохтонно возникающие периоды ухудшения состояния

Декомпенсации: невротические состояния, реактивные психозы, алкоголизм, токсикомании и т. д.

Каждая психопатия имеет свой возраст формирования и возраст начала клинических проявлений. Не все психопатии начинаются в одном возрасте. Шизоидный психопат – такого ребенка видно с первых лет жизни. Он любит играть в одиночестве, в силу аутистичности ему никто не нужен. Психоастенические черты проявляются в первых классах школы: стеснительность, замкнутость, им сложно отвечать у доски… Им иногда проще сказать, что я не знаю урок, чем мучиться 10 минут. Они боятся общественных поручений, публичных выступлений. Неустойчивые психопаты: в первых классах школы. У ребенка появляется режим и слово «надо». Циклоидность (особенно у девочек) – 12-14 лет. Сензитивный психопат: 20-23 года. Возраст выхода в самостоятельную жизнь, когда надо налаживать отношения. Паранойяльная психопатия – 30-40 лет.

Классификация психопатий

Немецкие психиатры: Э. Кречмер (1921), К. Шнайдер (1923), Е. Канн (1928) и др.

Отечественные психиатры: С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Е. К. Краснушкин, О. В. Кербиков, Г. К. Ушаков.

Э. Кречмер: шизоиды – циклоиды

К. Г. Юнг: экстраверты – интроверты

И. П. Павлов: возбудимые — тормозимые

Ф. Минковская: эпилептоиды.

П. Б. Ганнушкин «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика» (1933)

Диагностические критерии психопатий

«Три критерия Ганнушкина – Кербикова»

Психопатия – это стабильная, тотальная дисгармония психического склада личности, приводящая индивидуума к дезадаптации в окружающей среде (определение 2)

Стабильность – на протяжении всей жизни. Если возбудимый – то всю жизнь. Нет течения как такового. Психопатия может быть либо компенсирована, либо декомпенсирована.

Тотальность – симптоматика проявляется в любой жизненной ситуации (дома, в гостях, в самолете, на работе…)

Стабильность и тотальность симптоматики приводит к дезадаптации человека в окружающей среде.

Неврозы

Обратимость: возник невроз, пролечился больной – невроз исчез.

Парциальность: проявление симптоматики в определенных ситуациях. Если невроз на работе – симптоматика будет проявляться на работе. У истерической женщины – в общении с мужем (а с подругами не будет).

Соответственно, сохраняется адаптация.

Невротическое развитие личности – симптоматика движется от невротической к психопатической. Симптоматика начинает захватывать свойства и той, и другой категории.

Клиническая классификация психопатий О. В. Кербикова

На основе групп личностей выделял клинические формы психопатий

Наша отечественная психиатрия построена на клинических принципах.

МКБ-10 F 60-69. «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»

В МКБ-10 классификация эклективная.

Вопрос: как отличить пограничных личностей от психопатов?

1. E. Kahn (1928) – «дискордантно-нормальные личности»

П. Б. Ганнушкин (1933) – «латентные психопатии»

М. Трамер (1949) – «предпсихопатии»

Карл Леонгард (1961) – «акцентуированная личность»

Место наименьшего сопротивления. У акцентуированных личностей дезадпатация и симптоматика проявляется не всегда и не везде, а тогда, когда социальное воздействие идет на локус резистенция минорис – место наименьшего сопротивления.

Э. Кречмер: «психотравма должна подойти к особенностям личности, как ключ к замку».

Например, у шизоидных личностей – когда она должна налаживать многочисленные социальные контакты, как-то притираться к ним. Гипертим – ограничение общения, замкнутое пространство. У истерических личностей. Например, актер. Пока востребован, истерический радикал существует очень хорошо. Наступает момент, когда никуда не приглашают – наступает дезадаптация. Например, начинают пить. У эпилептоидов – ситуация, которая требует гибкости и быстрого принятия решений.

При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления.

Разграничение психопатий по причине их возникновения

О. В. Кебриков (1968) делил психопатии на:

— ядерные (конституциональные)

— краевые (нажитые)

Конституциональные, генуинные, «ядерные» психопатии – неблагоприятная наследственность. Они выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Их немного – около 5-10% всех психопатов.

Краевые психопатии, патохарактерологические развития личности (ПХРЛ), «нажитые» психопатии более пластичны; при благоприятных ситуациях возможна их компенсация. Они мягче.

В формировании ПХРЛ основную роль играет неправильное воспитание. Вагнер-Яурегг: «родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием».

Феномен: поздняя депсихопатизация. Возникает в 50-55 лет, когда сосудистые изменения сглаживают психопатические изменения.

Психопатов мы можем только компенсировать. О выздоровлении речи быть не может…

О. В. Кебриков (1968) типы воспитания:

— гипоопека или безнадзорность — возбудимый

— гиперопека – тормозимый (психостенический, тревожная мнительность, он не привык принимать решения и за них отвечать). Желание оградить ребенка от жестокого мира может привести к психостенического психопата.

— «кумир семьи»: истерическая личность. Поздний ребенок, очень желанный. Он привыкает, что любая его потребность тут же удовлетворяется.

— «Золушка»: чаще мальчика – отчим в семье. Когда есть еще общий ребенок. Отчим начинает заставлять этого ребенка убираться, делать «черную» работу. Пошли в зоопарк, а ее не взяли… Она чувствует себя своеобразным изгоем. Психопатия неустойчивого круга.

К краевым психопатиям относятся:

— органические психопатии (какие-то вредности действуют на ребенка до 3-х лет, но нет задержки интеллекта, появляются особенности личности)

— психопатоподобные расстройства на почве резидуального органического поражения ГМ – фактор действует после 3-х лет

В. А. Гиляровский – «психопатами чаще делаются, чем рождаются».