Что относится к психогенным заболеваниям. Психогенные заболевания

Этот вид расстройства относят к психогенным заболеваниям, сам же термин «психогения» объединяет множество нарушений невротического характера.

Общий характер причин и этиология

Причины психогении кроются в психологических травмах различной степени тяжести. Переживания индивидуума могут иметь острую и хроническую форму, характеризуются шоковым, угнетенным или тревожным состоянием.

Во многом течение болезни и состояние больного определяются силой травмы и степенью неустойчивости психики. Человек, чувствительный по своей природе к эмоциональным потрясениям, переживает это состояние намного тяжелее, нежели тот, чья психика более устойчива.

Чаще психогенные расстройства возникают у ранимых и инфантильных людей, остро реагирующих на происходящее, а также у лиц с задержками психического развития.

Кроме того, дать толчок развитию отклонений в психике могут неблагоприятные жизненные обстоятельства, смерть близких людей и длительные семейные неурядицы, унизительное положение человека или осознание физического уродства и неполноценности. В этом случае болезнь развивается медленно, постепенно снижая жизненный тонус и приводя индивидуума к состоянию апатии.

Выяснить то, насколько распространено подобное нарушение, не представляется возможным, поскольку многие люди не оценивают свое состояние как болезненное, считая происходящее «житейской ситуацией» и «черной полосой».

Однако можно с уверенностью сказать, что случаи развития психогении значительно учащаются при массовых потрясениях в виде войн и стихийных бедствий.

Комплекс психогенных нарушений

Реакция на неблагоприятные внешние факторы во многом зависит от индивидуальных особенностей человека и конкретной ситуации, вследствие которой и развилось нарушение. По этой причине выделить четкую классификацию психогенных заболеваний достаточно трудно.

В целом под это определение попадают следующие состояния:

Чтобы наиболее конкретно определить ту или иную форму психогении, необходимо понять, на какой почве развилось нарушение. Кроме того, за счет индивидуальных особенностей психики один и тот же вид заболевания у разных людей может проявляться различными признаками.

Каждый вид нарушения проявляется определенными признаками, что и позволяет выявить тот или иной тип психического отклонения.

Реактивный бред

Реактивный бредовый психоз характеризуется тревожностью, повышенной возбудимостью и двигательной активностью, а также появлением бреда.

Не исключено появление слуховых галлюцинаций. Часто подобное нарушение отмечается у лиц, находящихся в местах лишения свободы, в условиях одиночного содержания. Также этому виду расстройства подвергаются люди после длительных и утомительных путешествий (железнодорожный параноид) или злоупотребляющие спиртными напитками.

Это состояние может длиться от нескольких недель до 2-3 месяцев, а медицинская помощь в этом случае крайне необходима.

Патологические реакции

В таких случаях нарушение проявляется в виде неадекватной, слишком бурной реакции на произошедшее. Повод может и не быть травмирующим, иногда он совсем незначителен. Патологическая реакция, как правило, носит кратковременный характер, и длительность приступа зависит от степени неустойчивости психики и индивидуальных особенностей организма пациента.

Также подобное состояние может возникать у людей с нарушениями зрения и слуха, когда они попадают в непривычную для них обстановку.

Это явление носит название ситуационный параноид.

Возбуждение реактивного типа

Заболевание проявляется хаотичной двигательной активностью, которая впоследствии сменяется бездействием и полной безучастностью к происходящему. Больной может кричать и метаться, пытаться навредить себе, а затем впасть в апатию.

Также нередким явлением бывает помрачение сознания, сбои в памяти и полная амнезия.

Психогенный ступор

В такой ситуации индивидуум заторможен и неопрятен, аппетит и интерес к окружающему миру отсутствует. Больной не реагирует на происходящее и не проявляет двигательной активности. При психогенном ступоре нередки случаи резких вегетативных отклонений.

Аффективно-шоковый психоз

Аффективно-шоковый психоз появляется по причине острых потрясений, например, сильного испуга при катастрофе или во время стихийных бедствий, иногда – от неожиданного горестного известия.

В этом состоянии человек может быть излишне возбужден, совершая множество бессмысленных и бесполезных действий, или, наоборот, впасть в ступор. Нередко больные впоследствии не могут вспомнить, что происходило с ними в этот момент.

Аффективно-шоковым реакциям наиболее подвержены люди с повышенной чувствительностью, а также в условиях ослабленной предыдущими потрясениями психикой. В этом состоянии человек может пребывать до 1 месяца.

Депрессии психогенного характера

Психогенная депрессия является наиболее распространенной из всех расстройств психогенного спектра.

Данное отклонение характеризуется повышенной слезливостью, подавленностью, тревогами и страхами. Больной может пребывать в заторможенности, или же, наоборот, быть излишне возбужденным. Все мысли человека подчинены произошедшему событию, которое и послужило причиной психического отклонения, возможны суицидальные попытки.

Нередко на фоне депрессии происходят нарушения со стороны различных систем организма, обостряются хронические заболевания. В этом состоянии человек может пребывать 1–3 месяца, а лица в возрасте старше 40 лет намного дольше.

Реактивный психоз истерического типа

Психогенные расстройства истерического типа бывают нескольких видов:

1. Псевдодеменция (ложное слабоумие). Основной отличительной чертой «ложного слабоумия» является внешний вид человека – бессмысленное выражение на лице, подавленность или смех без причины, также наблюдается тремор конечностей. В общении такой человек неадекватен, часто отвечает невпопад и путается, но в то же время способен дать правильный ответ на достаточно сложные вопросы. В бытовом плане происходит то же самое – больной может утратить элементарные навыки и одновременно адекватно использовать, например, бытовую технику.
2. Пуэрилизм. При пуэрилизме человек как будто «впадает в детство». Его мимика, поведение, речь и реакции соответствуют детским, больной может капризничать, плакать, а также играть в детские игры и считать себя ребенком.
3. Ганзеровский синдром. В состоянии, относящемся к проявлениям ганзеровского синдрома, больные утрачивают способность совершать обыденные манипуляции и простые действия (например не могут выключить свет или воду). При этом намеренно дают неверные ответы на простые вопросы, бывают заторможены или сильно возбуждены.

Эти формы заболевания могут развиваться самостоятельно, но чаще происходит переход от одного вида психоза к другому.

Сумеречное расстройство истерического типа

Такой тип нарушения психики связан с травмирующими ситуациями и проявляется истерическим состоянием, которое переходит в ступор или транс.

Человек может совершить нелепые действия, страдать от галлюцинаций на тему произошедшей ситуации, видеть яркие образы. Кроме того, больной не в состоянии вспомнить текущую дату и осознать, где он находится.

После того как состояние человека стабилизируется, он не помнит того, что происходило с ним в период обострения.

Неврозы

Неврозное расстройство может быть спровоцировано длительным стрессом и травмой психики.

Часто возникает вследствие ощущения психологического дискомфорта в той среде, где находится человек.

В состоянии невроза больной осознает, что в его психике происходят нарушения и он нездоров.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Это состояние связано с сильными потрясениями: смерть близких, катастрофы, стихийные бедствия и прочие. После того, как травмирующая ситуация устраняется, больной может полностью восстановиться.

Но нередко последствиями этого расстройства становятся кошмарные сновидения и воспоминания о произошедшем событии.

Особенности психогенных расстройств у детей и подростков

В детском и подростковом возрасте могут возникать любые из перечисленных видов психических расстройств. Отличие состоит в том, что неокрепшая детская психика может реагировать на травмирующие ситуации более остро, но и выздоровление в условиях правильного лечения у детей проходит быстрее.

К факторам, говорящим о предрасположенности ребенка или подростка к развитию психогении можно причислить следующие особенности:

• тревожность и мнительность;
• повышенная возбудимость;
• впечатлительность и чувствительность;
• инфантилизм;
• склонность к беспокойствам и необоснованным страхам.

Особенности личности ребенка во многом предопределяют тип расстройства, которое может возникнуть в стрессовой ситуации.

Например, дети, страдающие от повышенной тревожности, больше склонны к невротическим расстройствам сверхценного содержания, а легковозбудимый ребенок реагирует на психическую травму проявлениями истерического типа.

Комплекс лечебных мероприятий

В процессе лечения психогении важно установить причину расстройства и принять меры для устранения травмирующих психику обстоятельств.

Больных чаще всего госпитализируют, поскольку они отличаются непредсказуемым поведением и могут быть опасны для окружающих. Кроме того, у людей с психическими расстройствами нередки суицидальные наклонности. По этой причине необходим медицинский контроль.

В некоторых случаях одна только смена обстановки действует на человека благоприятно, но для выздоровления этого недостаточно. В процессе лечения применяются медикаментозные препараты, такие как:

Если больной излишне возбужден, целесообразно применение следующих препаратов для внутримышечного введения:

Вводить препараты следует 2-3 раза в сутки, продолжать медикаментозную терапию необходимо до восстановления адекватного состояния больного.

Кроме того, больным необходимо психотерапевтическое воздействие. Это нужно для психологической, социальной и трудовой адаптации пострадавшего.

Длительность лечения зависит от тяжести состояния и индивидуальных особенностей больного. В некоторых случаях человеку достаточно 10 дней стационарного лечения, а в иных ситуациях восстановление занимает 2 и более месяца.

Последствия для общего состояния здоровья

Наша психика подчас непредсказуема, это же касается и прогнозов при различных нарушениях. Шансы на выздоровление и возможные последствия напрямую зависят от ситуации, по причине которой произошло психическое расстройство, а также от индивидуальных особенностей организма.

Кроме этого, нельзя упускать такой момент, как своевременность оказания помощи – чем раньше начать лечение, тем выше шанс благоприятного исхода.

В отдельных случаях пациент полностью восстанавливается после потрясения, но бывает и так, что произошедшее оставляет след на всю жизнь.

Кроме этого, психогении и реактивные состояния психики способны вызывать заболевания соматического характера, например:

• нарушение в работе органов ЖКТ;
• проблемы с дыхательной системой;
• болезни сердца и сосудов;
• энурезы и затруднения в мочеиспускании;
• гормональные сбои.

Также вследствие психических расстройств у женщин возникает фригидность, а у мужчин – импотенция.

Превентивные меры

От потрясений или эмоциональных расстройств не застрахован никто, особенно в случаях, когда травмирующие ситуации возникают неожиданно: смерть близких, автокатастрофы или нападения. В этой ситуации говорить о профилактике не приходится, но если потрясение ожидаемо (война, стихийное бедствие и прочее), на это случай существует ряд мер.

Профилактика предусматривает 3 этапа: первичный, вторичный и троичный.

К мерам первичной профилактики относят:

• информирование о предстоящей ситуации;
• обучение необходимым навыкам.

В рамках вторичной профилактики проводятся следующие мероприятия:

• меры по обеспечению безопасности населения;
• раннюю диагностика возможных расстройств;
• психотерапию и оказание необходимой медицинской помощи.

Третичная профилактика подразумевает:

• медикаментозное и психотерапевтическое лечение расстройств;
• помощь в социальной адаптации.

Эти меры в условиях ожидаемых и заведомо губительных для психики человека ситуаций помогут снизить количество возможных тяжелых психических расстройств.

Психогенные расстройства

Общая характеристика и группировка

Психогенное - это то, что возникло в результате психического воздействия и психическим же путем удерживается. тот момент нужно считать основным для всех психогений. Но этим термином обычно обозначают более сложные картины с расстройствами, охватывающими все стороны психической деятельности, приравниваемые поэтому к психозу. Помимо общего генеза, они объединяются некоторыми другими признаками. Сюда нужно отнести прежде всего их нейродинамическую, а не органическую природу. Не относятся к психогенным и расстройства, вызванные психической травмой у артериосклеротика и приведшие к мозговому кровоизлиянию, равно как психогенные ухудшения при психозах, как шизофрения. Психогенные расстройства возникают в связи с аффектом страха или тоскливостью, вызванными тяжелыми переживаниями, чувством несправедливой обиды, гнева, раздражения. В качестве вызывающего момента может сыграть роль и чувство большой радости, но это редкое явление. Общим для всех психогенных расстройств является психологическая понятность, выводимость из вызвавшего их переживания.

Такая характеристика дана им впервые Ясперсом. Однако она нуждается в ряде поправок. Более или менее полностью она справедлива только по отношению к более элементарным расстройствам. В сложных картинах психогений могут быть такие наслоения, вторичные образования, связь которых с первоначальным переживанием на первый взгляд мало понятна. Принято думать, что психогении - это скорее понятие общей психопатологии, а не клинические единицы. Приравнивая их к истерическим реакциям, говорят, что они универсальны и могут развиться при соответствующих условиях и у здоровых людей, и у психопатов, равно как на фоне легких органических изменений и при больших психозах. Однако с этим нельзя полностью согласиться. Можно указать, что некоторые психогенные расстройства чаще встречаются как наслоение именно при определенных заболеваниях, например, элементы навязчивости имеют какие-то корреляции с депрессивными состояниями вообще, психогенное состояние страха - с церебральным артериосклерозом и пресенильным психозом. При изучении психогенных расстройств у активных участников Великой отечественной войны мы могли констатировать свойственную им астеничность, зависящую от большого вегетативного истощения, обычного при длительном напряжении в условиях боевых действий. Стенические и астенические аффекты дают совершенно различные картины. В главе о шоковых реакциях мы привели ряд данных, из которых видно, что длительное напряжение в связи с переживаниями страха дает особые психические картины, которым соответствуют и определенные патофизиологические изменения.

Общее положение, что каждый человек переживает свою болезнь по-своему, оправдывается и по отношению к психогенным расстройствам. Здесь именно выступает психическая личность в целом, как ее врожденные, так и приобретенные особенности. Нет оснований связывать наклонность к развитию психогенных реакций с какой-нибудь определенной конституцией, но можно говорить, что в некоторых случаях приходится считаться с известной готовностью к психогенным реакциям. Иностранные авторы неоднократно ставили вопрос о психогенной диспозиции. Если под ними подразумевать особенность организации, предрасполагающей к психическим реакциям, нельзя возражать против постановки такого вопроса. Поскольку характер реагирования на внешнее воздействие определяется вегетативной нервной системой, можно было бы выделять особые вегетативно-лабильные личности и говорить об их особой предрасположенности в данном случае.

Однако едва ли целесообразно выделять особую «невропатическую конституцию» вообще и применительно к данному случаю ввиду неопределенности понятия невропатии, которым иногда заменяют невроз. Гораздо большее значение имеет повышенная ранимость, развивающаяся в результате ранее перенесенных заболеваний и предшествующей психической травматизации. Тулуз говорил о возможности приобретенного предрасположения. В этом же смысле высказывается В.П. Осипов. Наблюдения военного времени подтвердили справедливость указаний как иностранных авторов, так и советских о повышенной готовности давать психические реакции в результате мозговых повреждений. Могут также иметь значение истощающие соматические заболевания, в особенности инфекции. Постинфекционная астения тоже связана с повышенной ранимостью. На основании своих исследований психозов при сыпном тифе мы указывали как на нечто обычное на постинфекционную гипертимию. Грипп, как показала эпидемия в Москве в 1943 г., не давая, за редкими исключениями, психозов во время самой инфекции, очень часто оставлял после себя повышенную чувствительность, облегчающую развитие психогенных реакций. Еще больше приходится считаться в этом отношении с длительной психической травматизацией. Может иметь место временное повышение чувствительности вследствие неблагоприятно сложившейся ситуации. Приходится считаться и с влиянием возраста. Дети, подростки и молодые субъекты более ранимы, ввиду более легкого наступления у них вегетативных реакций. Период менструаций, беременности и послеродовой характеризуются большей готовностью давать психогенные реакции.

После этих общих замечаний постараемся дать общую психопатологическую и клиническую характеристику психогенных расстройств, начиная с более элементарных и переходя к более сложным психогениям. Поскольку речь идет об отдельных феноменах, затрагивающих преимущественно одну какую-нибудь сферу, наиболее целесообразно в смысле порядка изложения излагать их по отдельным сферам психической деятельности.

Эмоционально-волевые психогенные синдромы

Психогенные расстройства обязаны своим возникновением аффекту и поэтому целесообразно начать рассмотрение их с изменений в эмоциональной сфере. На них можно смотреть как на более резкое проявление того, что наблюдается при сильных аффектах. Это сравнительно элементарные реакции, разряды примитивной активности, не управляемые и не регулируемые в должной мере сознанием. В этом отношении они приближаются к выше рассмотренным шоковым реакциям, отличаясь от них известной сохранностью сознания. В них эмоциональные компоненты тесно связаны с двигательными, так что во многих случаях на них можно смотреть, как на непосредственную передачу на двигательную сферу эффективного возбуждения, причем форма реакции не всегда оказывается адекватной интенсивности и качеству раздражения. К этой группе относятся приступы некоординированного бессмысленного возбуждения, слепой ярости как реакции на отдельные раздражения или травматизирующую ситуацию. Такие приступы возбуждения наблюдаются иногда при аресте, заключении в тюрьму. Много наблюдений такого рода собрано сотрудниками Института судебной психиатрии имени Сербского. Иностранные авторы, в частности, Фрибурблан, описывали такие состояния у военнослужащих как реакцию на тягостные переживания фронта. Их можно встретить у раненых с длительным процессом заживления ранения, в особенности как реакцию на боль. Приступы ярости направляются на окружающих, виновников переживаний раненых или на лиц, не имеющих к ним никакого отношения, иногда на самих себя, приводя к попыткам самоубийства.

Возможны приступы возбуждения гипоманиакального характера, при которых нельзя думать о выявлении соответствующей конституции. Своеобразие заключается в том, что эйфорический характер реакции совсем не соответствует вызывающему моменту. В литературе имеются описания случаев с эйфорией и скачкой мыслей, а также остро возникающего и очень интенсивного маниакального движения. Аналогичные картины возбуждения нам приходилось наблюдать у пострадавших при взрывах бомб в период воздушных нападений на Москву. Такие же состояния маниакального возбуждения, неадекватные характеру вызывающего момента, наблюдались в связи с психической травматизацией на войне. Такие приступы возбуждения быстротечны, но в некоторых случаях наблюдаются рецидивы. Здесь опять нужно иметь в виду, что очень сильное раздражение может оставить следы, которые оживают при новых раздражениях хотя бы другого характера, давая повторение прежней реакции.

Противоположный характер имеют приступы эмоционального и двигательного торможения с безразличным общим заторможением. Возможны выраженные картины психогенного ступора. Давно известны картины ступора, развивающегося при аресте и заключении в тюрьму. Аналогичные состояния наблюдались под влиянием психической травматизации военного характера. По сравнению с приступами возбуждения они более длительны.

Нередкое явление представляют дистимические реакции, которые могут не сопровождаться выраженным заторможением. Таким больным менее свойственны идеи уничижения, виновности; содержание сознания больных заполнено преимущественно переживаниями, имеющими отношение к психической травме. Источниками травматизации могут быть переживания на войне, неблагоприятная семейная ситуация, какой-нибудь несчастный случай. В период войны 1914–1918 гг. описывались депрессивные состояния у военнопленных: чувство тоски у этих больных было значительно выражено, о чем свидетельствовали нередкие попытки самоубийства. Тоскливость может найти себе выход в наклонности к блужданиям. У больных с церебральным артериосклерозом в этих условиях нередко развиваются гипохондрические явления.

Психогенным путем могут возникнуть выраженные состояния страха с общим изменением психического функционирования, с двигательными реакциями.

Заторможение высших психических функций под влиянием аффекта страха приводит к выявлению примитивной активности с убеганием, с бессмысленной агрессивностью. Сюда нужно отнести состояния необычайной боязливости, трусливости, с которой человек не может справиться. Такие случаи редки, но иногда бывают и на войне. Фрибурблан описывает следующий случай такой патологической трусливости.

Инженер, прибывший на фронт, участвуя в сражении, вдруг почувствовал такой страх, что оставил свое место в строю и бросился бежать по направлению к немцам. Был задержан, предан суду и приговорен к смертной казни. Перед совершением ее он говорил, что предстоящая смерть, как ни ужасна сама по себе, все же для него легче, чем мучительное состояние страха, которое он переживал.

Реакция страха типа angoisse развивается главным образом при длительной психической травматизации в условиях истощения вегетативной нервной системы. В главе о шоковых психических реакциях мы говорили о них как о фоне, на котором могут развиться острые состояния страха, иногда повторного характера. Чаще всего это ангиноподобные состояния, приступы страха, с чувством сжатия сердца, ожидания какой-то беды, тоски.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. - 1280 c.

Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Психогенные расстройства. Определение. Этиология, патогенез. Основные группы психогений

К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т, е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания

Психогении (неврозы или реактивное состояние) 25% детей страдают психогениями

1) шоковые психические травмы;

Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. Сюда относятся обстановка стихийных бедствий, внезапное нападение на ребенка людей или животных и др.

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;

Они могут быть относительно кратковременными, хотя в то же время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т.п.

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации; относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др.

4) факторы эмоциональной депривации.

т.е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаях, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко - в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организованной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.

Условия возникновения психогенного заболевания:

1. Неправильное воспитание. Индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, плач, недержание мочи, головные боли. Переживание свой личной неспособности, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях.

2. важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний - неврозов, является наличие особых черт личности, т.е. «невротический характер» или «невротическая структура личности» и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования.

Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстративно-истероидные черты; проявления психического инфантилизма)

Важным фактором, способствующим возникновению невротических расстройств у детей, является резидуальная церебрально-органическая недостаточность. Примерно у 2/3 детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения имеется послеродовая энцефалопатия

Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное)

Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников, несоответствие профиля школы (например с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п.

Патогенез – закономерность развитий и лечение синдрома.

Собственно патогенезу большей части психогенных заболеваний, предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Этап психогенеза начинается с момента возникновения комплекса психотравмирующих переживаний (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических/компенсаторных механизмов «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности

Происходит психологический «срыв» с возникновением болезненных психогенных проявлений

Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстройства возникают по типу непосредственной реакции на психотравмирующее воздействие. Лишь после 8 – 10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очерченным.

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма.

Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники, а также активностью щитовидной железы

Обычно у взрослых психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы.

Реактивные состояния - реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию

Основными критериями реактивных состояний считаются:

1) наличии определяющей роли психотравмирующего фактора

2) психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции;

3) принципиальная обратимость заболевания.

Неврозы - непсихотические формы психогений. Как правильно указывает Г.Е. Сухарева (1959), подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условно, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например депрессия и даже аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.

Дата добавления:1 | Просмотры: 719 | Нарушение авторских прав

Психогенные расстройства

Психогенные расстройства включают в себя различную патологию психической деятельности: острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

По своей природе психическая травма представляет весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Такая защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о психологической защите, выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе, и согласно взглядам представителей этой школы, в психологическую защиту входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние. Они включают феномены типа вытеснения, рационализации, сублимации.

Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные, способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и плохо психологически защищенные, которые не способны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:

1) болезнь возникает вслед за психической травмой;

3) все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослаблению) заболевания.

Психогенные аномальные реакции

Термином «психогенная реакция» называются патологические изменения психической деятельности, возникающие в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящиеся с ними в психологически понятных связях.

Характерным признаком аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.

Невротическими (психогенными) являются также реакции, содержание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.

Психопатическим (ситуационным) реакциям свойственна недостаточность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности – понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени состояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной стороны, воздействиями среды, с другой – особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детерминированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери. Проявления таких реакций различны – от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто носящих демонстративный характер.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме.

Реакции имитации проявляются в подражании в поведении определенному лицу, литературному или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность, заботливость о близких.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Для примера: физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе, и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством.

Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки:

1) склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами;

2) склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу;

3) превышение определенного порога нарушений поведения;

4) нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).

Классификация согласно Международной классификации болезней-10

Так как Международная классификация болезней построена по синдромологическому типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», в связи с чем психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.

Аффективно-шоковые реакции отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» F 40-F 48 и кодируются как «Острая реакция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства ранее в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.

Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в Международной классификации болезней-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, ступор) и синдром Ганзера.

Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F 30-F 39 и рассматривается как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами»: под психотическими симптомами понимаются бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расстройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», в этом случае имеются в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» F 20-F 29 и обозначаются как «Другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расстройство».

Причиной реактивных психозов является психическая травма. Следует отметить, что психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Легче возникают болезненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением.

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы – угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошел с ума», «превратился в ребенка». Истерические психозы утратили свое своеобразие и четкость. В ситуациях субъективно значимых главная роль принадлежит преморбидным особенностям личности.

Диагностика реактивных психозов в своем большинстве затруднений не вызывает. Психоз формируется после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психическая травма может спровоцировать иное психическое заболевание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Женщины болеют ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрессии, и они составляют в последние десятилетия 40–50 % всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптоматики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой части больных не происходит полного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болезни появляются расстройства характера, происходит психопатизация больного или начинается постреактивное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выделяют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных параноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков – аминазина в дозе 100–300 мг/сут, тизерцина –0 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в средне-терапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жизненную доминанту. При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100–200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков, (например сонапакса в дозировке 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2 %-ного раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах. При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200–300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами.

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность к лекарствам в этом возрасте. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малыми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее – на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вначале успокаивающий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

Для подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактивных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

Основные виды психогенных расстройств

Доцент, к.м.н. К.К.Телия

Психогения (психо - душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня - неврозы (невротические и соматоформные расстройства), так и психотического уровня - реакции на стресс (реактивные психозы), а также в виде проявлений соматического страдания - психосоматические варианты соматических болезней.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).

В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор), в других - в качестве этиологических условий (предраcпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.

Выделяют острые и хронические психотравмы.

Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие. На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс).

Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).

Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг) и психологической защиты.

При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы. Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.

«Копинг» («преодоление стресса») - рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям

При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.

В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.

При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты. Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.

Психологическая защита - это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.

Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).

Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:

1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,

3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы - реактивные психозы и неврозы.

Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.

Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня:

• аффективно-измененное сознание
• утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
• нарушение поведения
• наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)

Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении. Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация).

В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.

1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,

2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.

3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.

Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:

1. Затяжные реактивные психозы

А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).

Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс).

Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)

Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.

Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).

Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).

Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).

Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор) и невозможностью говорить (мутизм). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» - «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.

Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)

Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.

Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.

Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.

Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания, на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.

Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.

Псевдодеменция - мнимое слабоумие. Это относительно более легкое и неглубокое расстройство. Человек в этом состоянии производит впечатление слабоумного. Поведение становиться неправильным, таращит глаза, оглядывается по сторонам, изображая как бы слабоумного (не может зажечь спичку, отпереть дверь и т.п.). В беседе перестает правильно отвечать на вопросы, на простые вопросы выдает нелепые ответы, но в плоскости вопроса. Однако бросается в глаза типичный для данного состояния контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при одновременной сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях. Развитие постепенное. Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии на период психоза.

Пуэрилизм - состояние, в котором больной изображает как бы ребенка: речь становится детской, коверкает слова, шепелявит, называет всех «дяденька» и «тетенка». Поведение так же приобретает детские черты: просится «на ручки», «в кроватку», ковыряется в носу, хнычет, сосет пальцы, играются предметами и т.п.

Синдром Ганзера - остро возникающий, более тяжелый вариант псевдодеменции, который характеризуется явлениями мимоговорения, «приблизительными ответами». Может включать в себя явления пуэрилизма.

Синдром регреса психики (синдром «одичания») - состояние, при котором человек своим поведением напоминает животное. Ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалиться, обнюхивает предметы, лакает из миски и т.п.

Синдром бредоподобных фантазий - возникновение бредоподобных идей на основе чрезмерного фантазирования, как способа психологической защиты. При этом нет убежденности. Однако рассказывают довольно убедительно, красочно, демонстративно о своих изобретениях, успехах, бегствах, произошедших с ними невероятных приключениях. В содержании как правило так или иначе отражается травмирующая ситуация с измененным сюжетом и своей роли в ней.

По современным представлениям (МКБ-10) к диссоциативным расстройствам психотического уровня также относят:

Диссоциативная (истерическая) амнезия - потеря памяти на недавние важные (обычно травматические события типа потери близких или несчастных случаев), не связанная с органическим поражением головного мозга и имеющей такую выраженность, что не может быть объяснена обычной забывчивостью или усталостью. Обычно она является парциальной и селективной с частым варьированием в течении нескольких дней но, с постоянной не возможностью вспомнить в состоянии бодрствования.

Диссоциативная (истерическая) фуга - имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями вне пределов обычной повседневности, во время которых больной поддерживает уход за собой и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (типа покупки билетов, заказа еды и т.п.). Со стороны такое поведение может представляться совершенно нормальным. Данное состояние не обусловлено органическим поражением головного мозга.

Диссоциативный (истерический) ступор - поведение больного отвечает критериям ступора, отсутствуют физические или другие психические расстройства, которое могло бы объяснить ступор и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации).

Затяжные реактивные психозы

А) Реактивные депрессии. (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).

Это группа реактивных (психогенных) депрессивных состояний, вызванных субъективно значимыми психотравмами.

Наиболее частыми вариантами психотравмы при таких расстройствах являются многообразные психосоциальные стрессоры в виде ситуации эмоционального лишения (смерть близкого, его отъезд, уход, положение беженца, просто переезд, особенно вынужденный и пр.).

Хотя ведущей причиной развития реактивных депрессий является наличие психосоциального стресса (без которого она бы не развилась), в то же время не менее значима роль и личностных особенностей. Чаще такие расстройства возникают у лиц с такими чертами как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность.

Депрессия развивается обычно спустя некоторое время (до нескольких дней) вслед за психотравматизацией после внутренней переработки случившегося с оценкой значимости потери, что является попыткой психологически справиться с лишением (утратой).

Клинические проявления и выраженность психогенных депрессивных переживаний может быть различной.

Это может быть психологически вполне адекватное переживание утраты в виде подавленности и грусти (реакция горя, не выходящая за этно-культуральные особенности). Может доходить до уровня психотической депрессии с витальной тоской, с переживанием безысходности, нежеланием жить и идеями самообвинения.

Длительность от нескольких дней до нескольких лет с возможными периодическими обострениями.

Выделяют несколько клинических вариантов таких депрессий.

Психогенная депрессия может предстать в виде астено-апатического состояния, с вялостью, утомляемостью, бездеятельностью, безразличием ко всему.

При простой (чистой) депрессии клиническая картина исчерпывается депрессивной симптоматикой. Тоскливое настроение сопровождается двигательной заторможенностью и замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы вокруг психотравмирующей ситуации. Не удается переключить внимание и отвлечь мысли на что-то другое. Будущее окрашивается в мрачные тона. Могут возникнуть идеи самообвинения («не уберег» «из-за меня»), не желание дальше жить (суицидальные тенденции). Тоска усиливается обычно к вечеру. Тоска может усиливаться так же при оживлении воспоминаний о случившемся (иногда даже спустя месяцы и годы уже после выхода из собственно депрессии). Отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, вегетативные проявления (гипертензия, тахикардия, диспноэ и т.п.). Могут возникнуть гипнагогические галлюцинации, отражающие случившееся событие. Наблюдаются обычно у гармоничных личностей но с особенностями в виде сдержанности, собранности, аккуратности, целеустремленности, четкой эмоциональной привязанности к близким.

При тревожной депрессии отмечается двигательное беспокойство на фоне тревоги, доходящей до ажитации с приступами отчаяния. В таком состоянии больные не могут усидеть на месте, причитают об утрате, периодически начинают метаться, впадают в отчаяние с попытками покончить с собой (данный вариант наиболее опасен в отношении совершения суицида). Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации. Такому варианту психогенной депрессии часто так же предшествует аффективно-шоковая реакция. Чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых, тревожно-мнительных, склонных к сомнениям, неуверенных в себе.

При истерической депрессии аффект тоски менее глубокий и может сочетаться с раздражительностью, капризностью, недовольством. В поведении наблюдается демонстративность, театральность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Могут наблюдаться истерические расстройства моторной (параличи, парезы и т.п.), сенсорной (афония, глухота и пр.), сомато-вегетативной сфер. Чаще при таких депрессиях имеется тенденция обвинять окружающих в своем несчастье (а не себя). Если и звучат самообвинительные высказывания, то они носят демонстративный, нарочитый характер. Могут присоединиться психогенные галлюцинации в виде ярких, богатых сцен, отражающих психотравмирующую ситуацию (говорят с умершим, воспроизводят сцены из жизни, чувствуют прикосновение и пр.). Истерическому варианту реактивной (психогенной) депрессии может предшествовать кратковременная аффективно-шоковая реакция. Чаще наблюдается у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими чертами.

При дисфорическом варианте человек помимо основных переживаний депрессивного спектра проявляет еще раздражительность, напряженность, злобность. У подростков реакция горя может вылиться просто в агрессивность и антисоциальные поступки.

При ипохондрическом варианте постепенно собственно горе и переживание по поводу утраты сменяются жалобами на проявления какой-либо болезни (обычно у пожилых людей).

В ряде случаев может развиться т.н. диссимулятивный вариант реактивной (психогенной) депрессии, особенно у подростков. При таком варианте отсутствуют жалобы на подавленность, тоску, больные держаться тихо и незаметно, избегают разговоров на травмирующую тему. При этом они могут вынашивать суицидальные тенденции с неожиданной для окружающих их реализацией.

Б) Реактивные бредовые психозы. (Острые преимущественно бредовые расстройства ассоциированные со стрессом)

Это группа психозов, при которых вследствие психической травматизации развивается бредовое состояние различной фабулы и структуры.

Чаще такие состояния возникают у лиц с инертностью мышления, подозрительных, ригидных, со склонностью к сверхценному реагированию по жизни.

Реактивное паранояльное бредообразование (сверхценное образование) - возникновение бреда (сверхценной идеи), не выходящего за рамки травмирующей ситуации, психологически понятного и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще могут поддаваться некоторому разубеждению. Во всем остальном поведение больного, не связанной со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживает.

Реактвиные параноиды - возникновение идей преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности, вызванной психотравмой. Содержание идей отражает психотравмирующую ситуацию. В некоторых случаях могут возникнуть обильные слуховые и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации на фоне измененного сознания.

Вариантами таких параноидов могут быть: параноид в условиях изоляции (например в тюрьме), «железнодорожный» параноид, сенситивный бред Кречмера - параноид внешней обстановки (ситуационный), бред преследования тугоухих (у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими) и бред преследования в иноязычной среде (аналогичное состояние из-за незнания языка).

Как реактивная паранойяльная реакция может возникнуть ипохондрическая реакция (часто как ятрогения) у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью.

Посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности.

Предрасполагающие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают:

· эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров,

· хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности

· отчуждение от других людей

· отсутствия реакции на окружающее

· ангедонию (не способность переживать радость)

· уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме).

Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальные идеи, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).

Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.

На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.

Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.

Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.

К невротическим синдромам относятся:

а) синдром невротической астении (см. Неврастения)

б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)

в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),

г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)

д) синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,

е) синдром невротической депрессии - представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы

ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.

ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога), который может проявляться:

· Сомато - вегетативными симптомами:

• усиленное или учащенное сердцебиение;
• потливость;
• дрожание или тремор;
• сухость во рту;
• затруднения в дыхании;
• чувство удушья;
• боли или дискомфорт в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:

• чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
• страх умереть.

• приливы или чувство озноба;
• онемение или ощущение покалывания.

Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.

Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств, представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания - неврозы.

Невроз (греч. Неурон - нерв, озис - суффикс, обозначающий болезнь) - психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Критерии диагностики.

Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:

а) психогенная природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,

б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),

в) невротический уровень расстройств: отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,

е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).

ж) критическое отношение к болезни - стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта. Конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:

1) истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2) обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3) неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)

Динамика невроза.

В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):

• этап (уровень) психологический, на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
• этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
• этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
• этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).

Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая реакция. В дальнейшей динамике присоединяется:

• этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося

В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз.

При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.

Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).

При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.

Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.

Неврастения

Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

1) Реактивную неврастению - обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации

2) Невроз истощения, переутомления - следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)

3) Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).

Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления, истощения и переживания ситуации. Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.

Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.

Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).

Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.

При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.

При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.

Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома.

К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.

Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия- болезненное обострение слуха, гиперосмия- обоняния, гипералгезия- болевая чувствительность и др.)

К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии, из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - т.н. «каска неврастеника». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают голвокружения, субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо - либо гипертензии, тахи - либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов.

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии. Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.

Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства. У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической: более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.

Истерия (диссоциативное (конверсионное) расстройство по МКБ-10)

«Хистера» (матка) - термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.

Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа, живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.

Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование», а также конверсия и диссоциация), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.

Так для истерии характерны:

· стремление привлечь к себе внимание;

· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома, содействующие фиксации истерического реагирования;

· внушаемость и самовнушаемость;

· яркость эмоциональных проявлений;

· демонстративность и театральность.

Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.

Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.

Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.

В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования - диссоциация. При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.

Диссоциативные расстройства психотического уровня - Истерические психозы рассмотрены выше.

Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.

Эмоционально-аффективные расстройства - фобии, астения и ипохондрические проявления.

Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:

1. появление в психотравмирующих ситуациях,
2. отсутствие ауры,
3. осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
4. длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
5. отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
6. беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
7. сохранение реакции зрачков на свет,
8. отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
9. отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
10. изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
11. возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
12. внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости - отсутствие постприпадочного оглушения,
13. отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
14. отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.

Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:

• состояние «трясучки»;
• синкопальные состояния;
• приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка (globus hystericus), а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

Невроз навязчивых состояний.

Обобщенное обозначение психогенно обусловленных невротических расстройств в виде разнообразных навязчивостей на основе повышенной тревожности. Встречается реже, чем неврастения и истерия.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней - нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено - «специфические фобии» (см. ниже)

Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении, характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги. Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов, которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
• тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
• избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
• осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

Агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий, связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту», в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

• они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
• этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
• мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
• мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств, при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака - это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

• дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
• начинается внезапно (пароксизм)
• достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
• должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

• при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
• между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

• разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
• симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
• вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
• другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ, при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки. Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.

Ятрогения - частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).

Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.

Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным. Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных - вызвать психотравму - и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).

Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.

• Ч то такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
• Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
• Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
• При каких условиях травмируется психика?
• Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
• Какие бывают реактивные психозы?
• Каков прогноз при реактивных психозах?
• Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
• У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
• Каковы критерии диагностики невроза?
• Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
• Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
• Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
• С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
• При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
• Врач как источник психогении.

Психогенные заболевания (психогении) - класс психических расстройств, вы­званных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуа­ции. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психи­ческой травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрица­тельных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы - психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения - наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, - «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).

Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарак­терно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспо­койным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко пада­ет трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность -«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением голов­ной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврасте­нии показана психотерапия, направленная на выявление внеш­них и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) - это болезнь, которую из­вестный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать прояв­ления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основ­ные симптомы этой формы невроза, которая по частоте зани­мает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом воз­расте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личност­ного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда призна­ния».

Невроз - психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основ­ном психогенно обуслов­ленными эмоциональны­ми и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психоти­ческих явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных пережива­ний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут ис­чезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабиль­ности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до по­тери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдают­ся редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнени­ях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как пра­вило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в про­изношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают ис­ключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро ме­няется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно скла­дывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усилива­ется, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцент­рическая оценка себя и своего состояния, в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у вра­ча-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фо­бий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврас­тенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным ха­рактером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «про­работки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фо­бии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также при­меняется психотерапия.

Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно не­адекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением раз­личных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нор­мальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатоло­гической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуа­циях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловлен­ные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз - расстройство психики, воз­никающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неаде­кватным отражением реаль­ного мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психиче­ской деятельности с возник­новением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Психопатии

Психопатия - аномалия характера, которая, по словам выдающегося московско­го психиатра П. Б. Ганнушкина, определяет психический облик, накладывая власт­ный отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не подвергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспосабливаться к социальной среде. К основным диагностическим критериям психопатии относятся:

1) тотальность патологических черт характера; они про­являются везде - дома и на работе, в труде и на отдыхе, в обыденных условиях и при эмоциональных стрессах;

2) стабильность патологических черт характера; они со­храняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выяв­ляются в разном возрасте, чаще всего в подростковом, ино­гда с самого детства;

3) социальная дезадаптация является следствием именно патологических черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой.

Конституциональные (генуинные, «ядерные») психопатии обусловлены наслед­ственностью. Психопатические проявления очевидны даже при самых благоприят­ных условиях жизни. Наследственную обусловленность психопатических черт, как правило, удается проследить у кого-то из родителей или других кровных родствен­ников.

Психопатическое, или патохарактерологическое, развитие («приобретенные пси­хопатии») является следствием неправильного воспитания или продолжительного дурного влияния окружающей среды, особенно в раннем детском или подростковом возрастах. Далеко не у всех детей, подверженных влиянию одинаковых хронических психогенных факторов, отмечается психопатическое развитие. Эти влияния должны упасть на «подходящую почву», которой чаще всего служит акцентуация характера. При этом необходимо не просто любое продолжительное неблагоприятное социаль­но-психологическое воздействие, а лишь такое, которое адресуется к «точке наимень­шего сопротивления» данного типа акцентуации. Только в исключительно тяжких условиях возможно формирование психопатического склада личности практически у каждого ребенка (например, воспитание с раннего детства в закрытом учреждении с суровым режимом и жестокими взаимоотношениями).

· Психопатия - аномалия характера, которая опре­деляет психический облик, накладывая отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не под­вергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспосабливать­ся к социальной среде.

Психосоматика

Термин «психосоматика» появился в начале XIX в., тогда же возникло и родствен­ное ему понятие «соматопсихика». Основной предметной областью, в рамках кото­рой изучалась психосоматика как в западной, так и в отечественной науке, стала ме­дицина. В центре внимания исследователей-клиницистов оказались психогенные конверсионные расстройства, психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий, вторичные психогенные нарушения телесных функций у больных с хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения психи­ки, отягчающие течение основного (соматического) заболевания. Условно можно выделить следующие направления психосоматической медицины: психоаналитическое, экзистенциальное (антропологическое) и теория стресса Г. Селье.

Зарождение психосоматической медицины связывают с работами 3. Фрейда. До­минирующие концепции этого направления определены в истории болезни Анны О., в которой Фрейдом впервые было представлено возникновение физического симпто­ма по механизму конверсии. Важный шаг в сторону дифференциации психосомати­ческих расстройств на явления конверсионной истерии и так называемые вегетатив­ные неврозы сделал Ф. Александер. Он подчеркивал роль вытесненной агрессии в происхождении психосоматических расстройств. В экзистенциальном направлении болезнь рассматривается как «экзистенциальное бедственное состояние» во внутрен­ней истории жизни человека. Представители этого направления видят свою задачу в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больно­го. Смысл симптомообразования важнее, чем определенные соматические формы его проявления. В рамках исследований по проблемам стресса изучена роль различных стрессоров в происхождении соматических расстройств.

Новый подход в рамках психосоматической проблемы предлагают В. В. Николаева и Г. А. Арина. Видя препятствие для «плодотворной теоретической формулировки» в том предрассудке, что собственно человеческое в человеке ограничивается психи­кой, авторы разрабатывают концепцию «психологии телесности». Предметом психо­логии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности, а также ее структура и психологические меха­низмы функционирования в качестве человеческого, т. е. культурно детерминирован­ного феномена в норме и патологии.

Алкоголизм

Алкоголизм относится к заболеваниям, вызванным употреблением психоактив­ных веществ. Любое вещество, будь оно синтетическим или природным, обладающее способностью при однократном приеме изменить психическое и физическое состоя­ние человека, а при систематическом его употреблении - вызвать привыкание к нему (психическую и физическую зависимость), называется психоактивным. К таким ве­ществам относятся алкоголь, производные опия, каннабиса, седативные и снотвор­ные препараты, кокаин, стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, ле­тучие растворители.

За последние десятилетия наблюдается повсеместный рост алкоголизма, особен­но среди молодежи и женщин. По оценкам разных авторов, в развитых странах им страдает 3-5 % населения, а в странах, которые принято называть винодельческими (Франция, Италия), - до 8-10%.

Обычно различают умеренное употребление алкоголя и злоупотребление, или бытовое пьянство. При умеренном употреблении спиртное принимается редко, по общепринятым традиционным поводам, 1-2 раза в месяц, в небольших количествах слабоалкольных напитков. Внешние признаки опьянения при таком употреблении мало заметны и поведение контролируется. Злоупотреблением считается систематическое употребление спиртного в разных дозах и по разным поводам. При зло­употреблении алкоголем, или бытовом пьянстве, отсутствует тяга к спиртному и дру­гие признаки алкоголизма, который относится к числу хронических болезней. Он развивается в результате длительного злоупотребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алко­голя. Алкоголизм не относится к числу психотических рас­стройств, однако он может сопровождаться алкогольными психозами, возникающими как из-за хронического отрав­ления организма самим алкоголем, так и вызванными им соматическими нарушениями, в особенности функций пе­чени. Воздействие алкоголя на организм человека прояв­ляется в форме алкогольного опьянения, которое затрагивает и изменяет психиче­ское и физическое состояние. Тяжесть этих изменений зависит не только от дозы алкоголя, но и от особенностей организма, в частности, скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и чувствительности к нему организма. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Восприимчивость алкоголя высока у детей, подростков, стариков и у ослабленных людей. Большую роль в переносимости алкоголя играют генетические факторы, опре­деляющие активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Некоторым народам Крайнего Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя, у них даже от умерен­ных доз алкоголя может наступить опасное для жизни коматозное состояние, что ге­нетически обусловлено низкой активностью этих ферментов.

· Алкоголизм - заболевание, которое развивается в ре­зультате длительного зло­употребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя.

Выделяют три стадии алкоголизма.

На первой стадии алкоголизма одним из самых первых и ранних его симптомов является тяга к спиртному (патологическое влечение к алкоголю). Этот признак к тому же еще и один из самых стойких, он существует на протяжении всего заболева­ния, имея тенденцию утяжеляться. При этом сам пьющий человек может долго не осознавать этого, объясняя свои частые выпивки ситуационными факторами. Устано­вить наличие патологической тяги бывает непросто не только из-за отсутствия пациен­том осознания своего влечения, но и потому, что пьющие люди склонны к сокрытию этого факта. Поэтому нарколог бывает вынужден определять наличие патологическо­го влечения по косвенным признакам, в частности, путем опроса родственников или близких знакомых больного.

Одним из показательных признаков тяги к алкоголю является характерное изме­нение поведения в ожидании выпивки: заметное оживление и повышение настрое­ния, суетливость - все свидетельствует, что человек в предвкушении радостного для него действия. Желание выпить возникает независимо от воли человека и поэтому относится к числу навязчивостей. Несмотря на то, что это желание часто сопровож­дается борьбой мотивов «за» и «против», чаще всего побеждает «за». Это уже симп­том психической зависимости, когда алкоголь становится постоянно необходимым средством для поднятия настроения, обретения чувства уверенности и свободы, от­влечения от неприятностей и невзгод, облегчения контактов с окружающими, эмоцио­нальной разрядки. Выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы со­средоточиваются на них, придумываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забра­сываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На вы­пивку тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое, они становятся ре­гулярными - по 2-3 раза в неделю и чаще.

Из-за того что организм адаптируется к воздействию алкоголя, происходит повы­шение толерантности т, е. увеличение минимальной дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение. На первой стадии алкоголику для опьянения требуется доза в 2-3 раза большая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толе­рантность может падать. У подростков и юношей толерантность может расти без воз­никновения алкоголизма за счет физического развития, увеличения массы тела.

Утрата контроля над собой способствует тому, что, начав пить, человек не может остановиться и напивается до степени тяжелого опьянения, при котором патологи­ческое влечение к алкоголю еще более усиливается. Однако иногда контроль утрачи­вается только на второй стадии алкоголизма. Уже на первой стадии алкоголизма мо­гут появиться палимпсесты - из памяти выпадают отдельные периоды опьянения, во время которых человек был способен действовать и говорить таким образом, что другие могли не заметить его состояния. Но чаще такие провалы в памяти появляют­ся на второй стадии алкоголизма.

Вторая стадия алкоголизма характеризуется возникновением физической зави­симости от алкоголя. Суть этой зависимости состоит в том, что регулярное поступле­ние алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания гомеостаза организма. Злоупотребление алкоголем вызывает перестройку биохимических процессов и приводит к перестройке ферментной системы, ответственной за перера­ботку алкоголя.

На второй стадии возникает компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение к алкоголю, основанное на физической зависимости. Потребность в алкоголе стано­вится похожей на первичные (биологические) потребности человека типа голода и жажды. Отсутствие алкоголя вызывает болезненные расстройство - абстинентный синдром. Это состояние возникает вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Основная особенность этого синдрома состоит в том, что все наруше­ния на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Синдром абстиненции проявляется психическими, неврологическими и соматическими рас­стройствами. Больной в этом состоянии испытывает крайнее раздражение, беспри­чинную тревогу, у него нарушается и становится беспокойным сон, во время которого ему снятся кошмары. Возникает мышечный тремор (особенно пальцев рук), больно­го лихорадит, его мучает жажда, у него теряется аппетит. Больные жалуются на го­ловную боль и сердцебиение. Часто повышается артериальное давление. Состояние абстиненции способствует появлению депрессии с суицидными попытками или де­прессии с истинными суицидными намерениями. Также могут возникнуть параной­яльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях развивается алкогольный делирий («белая горячка») или судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»). Абстинентный синдром резко обостряет вторичное патологическое вле­чение к алкоголю, оно становится неодолимым. Абстиненции развивается через 12-24 часа после принятия алкоголя и продолжается в зависимости от ее тяжести от 1-2 суток до 1-2 недель.

На второй стадии алкоголизма толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз по сравнению с первоначальной опьяняющей дозой. На этой стадии насту­пает потеря ситуационного контроля - больному неважно где, с кем и что пить. Уча­щаются провалы в памяти.

Картина опьянения на второй стадии изменяется: эйфория становится короче и слабее. На смену ей приходят раздражительность, взрывчатость, недовольство, склон­ность к скандалам и агрессии. Часть больных пьянствует постоянно, а часть - перио­дически. Встречается также промежуточная форма. Практически каждый вечер боль­ные выпивают большие дозы спиртного, а по утрам - небольшие («похмеляются»), чтобы избежать похмельного синдрома. Больные, которые злоупотребляют алкоголем, периодически могут страдать запоями, которые бывают истинными и ложными. Между запоями возможно умеренное злоупотребление, или даже полное воздержание.

Истинные запои - это особая и тяжелая форма алкоголизма (также называемая дипсоманией), когда полностью утрачивается контроль как за количеством потреб­ляемого алкоголя, так и за собственным поведением. Алкоголика во время запоя уже не волнуют никакие дела, и он озабочен только одним - выпить. Чаще всего запой­ный алкоголизм развивается на фоне циклоидной акцентуации характера или цикло­тимии. Запойный период длится несколько дней, при этом в первые дни обнаружива­ется высокая толерантность к алкоголю, через несколько дней запоя она уменьшается. В течение запоя может возникнуть множество психических и соматических наруше­ний. Резкое прекращение тяжелого запоя (невозможность достать спиртное) может вызвать очень тяжелые психические расстройства - галлюцинации и белую горячку (алкогольный делирий), что иногда приводит к летальному исходу. Период запоя нередко заканчивается аверсионным синдромом - полным отвращением к алкого­лю, один вид которого вызывает тошноту и рвоту. После этого в течение нескольких недель или месяцев больные полностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.

Ложные запои (псевдозапои) возникают также на второй стадии алкоголизма. Они тесно связаны с образом жизни больного, возникая в определенные периоды: конец рабочей недели, получка и т. д. От этих факторов, которые можно отнести к социаль­но-психологическим, зависит периодичность пьянства, в их основе не лежат никакие аффективные фазы. Длительность запоев различна, они могут быть прерваны либо активным противодействием ближайшего окружения (угроза уволить с работы, угро­за развода), либо по причине отсутствия спиртных напитков.

Вторая стадия алкоголизма - это тот этап развития болезни, когда изменения личности становятся отчетливо выраженными. Происходит так называемая алкоголь­ная деградация личности: больные становятся лживыми, грубыми, иногда до жесто­кости, эгоистичными, безответственными, возникает «алкогольный юмор». В целом личностные изменения касаются морально-нравственной сферы, происходит ее ни­велировка. Все прежние привязанности и интересы угасают. Происходит заострение характерологических черт и поведенческих паттернов у психопатических и акценту­ированных личностей. Так, гипертимики становятся более эйфоричными, неразбор­чивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, безала­берному образу жизни; шизоиды еще более замыкаются, а эпилептоиды становятся эксплозивными и более дисфоричными; присущие истерическим личностям демонстративность и театральность усиливаются до грубой балаганности. У подростков и молодежи подобное может происходить еще на первой стадии алкоголизма. Помимо личностных изменений происходят и нарушения в интеллектуальной сфере: снижа­ется память, ухудшается внимание, больные становятся малоспособными к интел­лектуальной деятельности. Все это приводит к социальной дезадаптации больного.

Одно из проявлений личностных изменений при алкоголизме - появление алко­гольной анозогнозии, которая на этой стадии становится отчетливо заметной. Даже после тяжелого похмелья алкоголик не признает себя больным, игнорируя все совер­шенно очевидные факты. Никакое прямое убеждение на него не действует, он на­стойчиво отвергает диагноз алкоголизма. Именно в наличии анозогнозии заключается одна из основных трудностей привлечения больных в специализированные клиники для их лечения.

Соматические осложнения алкоголизма начинаются и становятся выраженными также на второй стадии. Особенно поражается печень, вплоть до ее дистрофии. Мо­жет развиваться хронический алкогольный гепатит. Нарушения функций печени до­ходят до стадии ее цирроза. Частым осложнением является алкогольная кардиомиопатия, которая проявляется тахикардией, расширением границ сердца, приглушением сердечных тонов, одышкой. Алкоголизм способствует также развитию язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сексуальные нарушения при алкоголизме обладают динамикой: от повышения сексуальной активности на первой стадии до ослабления сексуальной потенции - на второй. У мужчин ухудшается эрекция, появляется преждевременная эякуляция, что может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.

Третья стадия алкоголизма (алкогольной деградации) называется конечной, или энцефалопатической, стадией. Главным ее признаком выступает снижение толерант­ности к алкоголю. Вначале уменьшается разовая доза, и выраженное опьянение на­ступает от все уменьшающихся доз спиртного. Суточная доза при этом остается преж­ней: больной пьет в течение дня маленькими порциями, а основную часть суточной дозы выпивает вечером. Постепенно происходит снижение суточной дозы, переход от крепких напитков к более слабым и, что еще хуже, замена алкогольных напитков на суррогаты. Самоконтроль в состоянии утрачивается быстро и полностью. Алко­гольная деградация личности прогрессирует и проявляется своеобразно - прежние заостренные на второй стадии черты определенного типа акцентуации сглаживают­ся. Особенно становится заметна утрата эмоциональных привязанностей. Больные безразличны к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и эти­ческими принципами, правилами общежития. Самокритика отсутствует. Характер­но сочетание эйфоричности с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, которые чередуется с дисфориями и агрессивными действиями.

Абстиненция протекает крайне тяжело, сопровождается бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Во время абстиненции может развиться делирий или судорожный припадок.

На третьей стадии алкоголизма возникают также «псевдоабстиненции» - состоя­ния, похожие на абстинентный синдром, когда присутствуют почти все его признаки: мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия. Псевдоабстиненция развивается во время ремиссии - после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. В этот период влечение к алкоголю снова становится не­одолимым. Как правило, это происходит после или во время острых соматических заболеваний или после эмоционального стресса. Псевдоабстиненции могут возникать периодически и без видимых причин.

Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, включая тех, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов отмечается значи­тельно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народно­сти с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследует­ся не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. На­пример, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреолению -«гедонистические стремления» при неус­тойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недо­статочность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказыва­ется низкой.

Еще одно заболевание, связанное с употреблением алкоголя, - алкогольная эмбриопатия. Она возникает в том случае, когда мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентар­ный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Новорожденные у таких мате­рей обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, выражающиеся в наличии абстинентного синдрома.

Психогенные заболевания - страница №1/1

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Триада К. Ясперса (1910):

• 
  психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы ;
• 
  проявления болезни непосредственно вытекают из содер­жания психотравмы , между ними имеются психологичес­ки понятные связи;
• 
  течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы ; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Реактивные психозы

- кратковременные , про­текающие несколько часов или дней расстройства (аффектив­но-шоковые реакции, истерические психозы )

- затяжные , продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп­рессия и реактивный параноид ).
Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы .

Субъект - участник или свидетель трагических событий.

Сила психотравмирующего фактора огромная.

Сопровождается помраче­нием сознания и последующей частичной или полной амнезией . Кратковременны (от несколь­ких минут до нескольких часов).

Специального лечения , как правило, не требуется . В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоро­вья.

«посттравматическое стрессовое расстройство» (посттрав­матический невроз) - пережитые события продол­жают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых вос­поминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождать­ся печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья

Истерические психозы - ситуации значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действую­щую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.).

Функциональные обратимые нарушения пси­хической деятельности, основанные на самовнушении и кон­версии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психоти­ческого уровня , критика резко нарушена .

КЛИНИКА: Амнезия , психомоторное воз­буждение или ступор , галлюцинации , помрачение сознания , судороги , расстройства мышления .

• 
  Пуэрилизм проявляется детским поведением , при этом они говорят с детской интонацией , строят смешные гримасы .

• 
  Псевдодеменция - мнимая утрата простейших знаний и умений . На самые элементарные вопросы больные дают неле­пые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане зада­ваемого вопроса (мимоответы ). Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глу­боком слабоумии.
• 
  Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) воз­никает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается на­рушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда ярки­ми галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

• 
  Синдром Ганзера все перечисленные выше рас­стройства могут возникать одновременно . Могут наблюдаться галлюцинации . Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет син­дром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

• 
  Типичный бред при истерических психозах развивается ред­ко - чаще наблюдаются бредоподобные фантазии , в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестой­ки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес .

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, все­гда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вме­шательства психиатра.

Реактивная депрессия - проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями . В отличие от эндогенной депрессии все пережи­вания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоцио­нальной утраты. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предраспола­гающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту пе­реживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения
отражают имеющуюся психотравму. Хотя подобные состояния могут быть про­должительными, иногда завершаются самоубийством, своевре­менная помощь врача приводит к полному выздоровлению.

Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Реактивный параноид - бредовый психоз, возни­кающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопро­вождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховы­ми обманами . В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большо­го количества незнакомых людей (военные действия, длитель­ные переезды по незнакомой местности), социальная изоля­ция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуж­дают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личнос­тей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений. Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средства­ми (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лече­ния, если психотравмирующая ситуация разрешается.

Этиология и патогенез реактивных психозов

Факторами, способствующими раз­витию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, пере­несенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, инток­сикации (в том числе алкоголизацию).

Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности , сложивша­яся система жизненных ценностей . Предполагается, что пси­хоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание»).

Корре­ляция затяжных реактивных параноидов с застревающими (па­ранойяльными) чертами личности пациента, которые прояв­ляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяль­ных идей.

Реактивная депрессия может развиваться у личнос­ти любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситу­ации приписывать себе ответственность за любые неудачи.

Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоко­вых реакций мало зависит от личностных особенностей инди­вида.
Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей.

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактив­ной депрессии и реактивного параноида , поскольку, как из­вестно, психотравма может провоцировать возникновение эн­догенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса:
!!! Тесная связь с травмирую­щим событием во всех проявлениях болезни .
Следует учитывать, что реактивные психозы являются бла­гоприятно протекающими функциональными расстройствами , поэтому появление и нарастание любой негативной симптома­тики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.
Лечение реактивных психозов

В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внут­римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно­сти транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

• 
  Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль­ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп­реждения развития посттравматического стрессового расстрой­ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

• 
  Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз ). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, неулептила, сонапакса ). Иногда применяют лекарственное растормаживание.

• 
  Лечение реактивной депрессии начинают с назначения седативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилина, миансерина, алпразолама, диазепама ). Пожилым и сома­тически ослабленным пациентам рекомендуется назначать сред­ства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувоксамин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам ). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начи­нается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней ког­нитивной) психотерапии (путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориенти­ровать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - луч­ше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим со­бытием).

• 
  Лечение реактивных параноидов начинают с введения нейролептиков . В зависимости от ведущей симптоматики выбирают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) - аминазин, хлорпротиксен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами , или собственно антипсихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования) - галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки) . В дальнейшем также проводится психотера­пия, способствующая поиску конструктивных путей преодоле­ния травмирующей ситуации.

Неврозы

- непсихотические рас­стройства, нередко связанные с длительными, тяжело преживаемыми конфликтными ситуациями .

Функциональный (неорганический) характер , обычно со­провождаются нарушениями в сомагонептативной сфере, при этом больные сохраняют критику , понимают болезненный ха­рактер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.
Данные о распространенности неврозов противоречивы из-за расхождения в существующих классификациях (приводятся данные 2-20% населения). Кроме того, известно, что боль­шая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20-25%. Большая часть больных - жен­щины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).

Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) - проявляется в первую очередь астеническим синдромом; сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью; чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов .

Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы . Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций.

Резко снижается работоспособность , больные жалуются на снижение памяти , интеллектуальную несостоятельность .

Нетерпимость , раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.
!!! Часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию (выявляются колебания АД, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия ЖКТ и пр.)
Преобладают женщины и мо­лодые люди , начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом . Катамнестические исследования показали, что че­рез 10-25 лет после обращения к врачу около 3/4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.

В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрес­сию или истероформную симптоматику.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) - объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться.
Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично­стная предрасположенность (преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности).

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии) - кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия; клаустрофобия, выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия), при­чем иногда страх возникает тогда, когда больные только представляют себе эту неприятную ситуацию.

Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов .

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания ).

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) . «мыслительная жвачка» . Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений , жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей (выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют .
Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий) . – ритуалы. У детей нередко выражаются в тиках . Их следует диф­ференцировать от генерализованных тиков - синдромом Жиля де ля Туретта.
Некоторые специалисты отдельно выделяют панические ата­ки - повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа . Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом , обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям .
Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным . Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности . Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свой­ственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность .

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конвер­сионные расстройства) - психогенное функциональное за­болевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юно­сти или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художе­ственным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, не­работающие жены военных).

Предрасполагают черты психического инфантилизма (несамос­тоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Часто является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности .

Проявления:

• 
  припадки (приступы головных болей, одышки и сердцебиения, потеря голоса, нарушения координации дви­жений, боли, напоминающими таковые при радикулите ).
• 
  сомати­ческие, вегетативные и неврологические расстройства .
• 
  могут напоминать эндоген­ные психические заболевания . Отчетливый психогенный харак­тер расстройств и демонстративный характер поведения паци­ентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Поведение больного истерией - это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать спою неспособность спра­виться с ситуацией.
• 
  в отличие от органических заболеваний истерические на­рушения таковы, какими они представляются самим больным (обычно очень яркие, привлекающие внимание окружаю­щих расстройства ).
• 
  дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику .
• 
  успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению .
• 
  больные все­гда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств .

• 
  Двигательные расстройства включают параличи, па­резы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-абазию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афо­нию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги.

• 
  Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела. Боли нередко становятся причиной оши­бочных хирургических диагнозов и даже полостных операций - синдром Мюнхгаузена .

• 
  Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстрой­ства - нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос.

Нарушения со стороны сердца и легких - одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия.

Урогенитальная сфера - рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

• 
  Психические расстройства проявляются психогенной амнези­ей , истерическими иллюзиями и галлюцинациями , эмоциональной лабильностью , сопровождающейся рыданием , криком , громкими причитаниями .

Не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием, проявляя неожиданную индифферен­тность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).
Течение обычно волнообразное , вы­раженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии ус­транение психотравмирующего фактора ведет к полному выздо­ровлению .

При длительном существовании неразрешимого кон­фликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.

Этиология и патогенез неврозов

Боль­шой патогенностью отличается ситуация внутриличностного кон­фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен­ность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям и пр. ).

Преморбидные особенности личности:

• 
  инфантилизм, экст­раверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой;

• 
  мнительность, тре­вожность, осторожность, педантичность, ответственность - с неврозом навязчивостей.

Сигнальные системы:

• 
  Истерия - преобладание первой сигнальной системы (художественный тип)
• 
  Невроз навязчивостей - преобладание второй сигнальной системы (рационально-логический тип). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную си­туацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.

Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецо­вые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов .

Выделяют «кризовые» периоды , во время которых развитие неврозов особенно вероятно: пубертатный пери­од , период ранней зрелости (25-35 лет) и время, предшеству­ющее климаксу .
Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных невро­зами:

• 
  состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов , недостаточностью ГАМКергических процессов , нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов .
• 
  склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locus coeruleus) варолиева моста.
• 
  предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагруз­кам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыха­ние CO 2 ).
• 
  успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями .

Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве , особенностей внут­рисемейных отношений в возникновении неврозов .

Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психо­анализа. С точки зрения психоаналитической концепции сим­птомы неврозов - это патологически закрепившиеся и избы­точно используемые механизмы психологической защиты . В частности, для истерии весьма ха­рактерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеа­лизации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избы­точным использованием механизмов замещения (фиксации тре­воги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).
В соответствии с бихевиористским подходом механизм не­врозов связывается с патологическим научением . В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склоним к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.

Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтвержде­ния диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом невроз врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Согласно теории эволюции и диссолюции психических расстройств, сим­птомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практи­чески при любом психическом заболевании.

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболева­нием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и сома­тическая дисфункция могут способствовать возникновению не­вроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического рас­стройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного за­болевания. Довольно часто приходится отличать от асте­нического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процес­са. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооцен­ка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чув­ствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утмляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.
Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, по и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического рас­стройства). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расшире­ние круга навязчивостей, включение в симптоматику атипич­ных для неврозов расстройств (психического автоматизма, ре­зонерства и других нарушений ассоциативного процесса, ма­нерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при ши­зофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от ре­альности (страх погребения заживо, страх превращения в жи­вотное и др.). Особенно осторожно следует относиться к па­ническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связан­ный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учиты­вать, что проявления невроза четко связаны с преморбидными особенностями личности. При шизофрении болезнь неред­ко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появле­нию черт характера, которые никогда не отмечались ранее.
Истерические соматоформные расстройства нередко вызыва­ют значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий де­монстративный характер поведения больных, отсутствие объек­тивных признаков поражения внутренних органов в большин­стве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маски­ровать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами характера в случае возникновения у него тяжелого соматического заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональ­ными реакциями, рыданием и т.п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объектив­ное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и дру­гих психопатологических состояний (психоорганического синд­рома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорга-ническим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизоф­ренического процесса под маской истерии могут протекать кататонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигатель­ные стереотипии).

Лечение неврозов

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией . Широко используются методы неспецифического воздействия - физиолечение, реф­лексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто ле­чение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.

• 
  При неврастении назначение психофармакопрепаратов дол­жно сочетаться с полноценным отдыхом . Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тре­воги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), - тиоридазин, хлорпротиксен, эглоиил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал ). Широко используется неспецифическая общеукрепляю­щая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы - женьшень, элеутерококк, пантокрин ) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов ). Основной целью психотера­пии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В пе­риод реконвалесценции важно развивать у пациента устойчи­вость к физиологическим и психологическим стрессам, поэто­му рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкуль­тура.

• 
  В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В по­следние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам . Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то опре­деленный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических - кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серотонина - флюоксетина; ингибиторов МАО ).

Для купирования первых приступов тревоги широко применяются транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам ).

Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действи я (феназепам, транксен, хлордиазепоксид ).

Для улучшения сна назначают снотворные средства .

Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам ).

При хронификации процесса нередко на­значают мягкие нейролептические средства (терален, тиорида­зин, хлорпротиксен, этаперазин и пр. ).
Одновременно с фар­макологическим лечением проводится психотерапия . Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внуша­емостью, поэтому гипноз и другие методики внушения быва­ют малоэффективны. Чаще используют методики самовнуше­ния и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь ), а также рациональную психотерапию , поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию ), групповые ме­тоды , иногда психоанализ .

Неспецифическое общеукрепляю­щее лечение обычно неэффективно.

• 
  Психотерапия является основным методом в лечении исте­рического невроза . Особенно эффективны различные виды вну­шения и гипноз . Показана высокая эффективность неспеци­фических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолече­ние, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр. ), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при при­менении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты :

нейролептики - при повышенной возбудимости,

антидепрессанты - при сопутствующей депрес­сии.

Во всех случаях следует применять средства с минималь­ным количеством побочных эффектов, не вызывающие зави­симости.

Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) ре­лаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи) , так как во многих случаях формируются признаки свое­образной «зависимости от врача» с возобновлением заболева­ния сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

Невротические реакции

- отдельные симптомы, характерные для неврозов, эпизодически возникающие у психически здоровых людей.

В большинстве случаев эти реакции не требуют специальною лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку поведение пациентов психологически понятно, окружающие относятся к ним с сочувствием и снисхождением.

Прием бензодиазепиновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвраща­ет избыточное истощение и нарастание конфликта. Специальной психотерапии обычно не требуется - врачу следует лишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно про­явить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно.
Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать . Причиной постоянных де­компенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическая или эндокринная патология. Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависи­мости рекомендуется назначать мягкие нейролептические сред­ства (неулептил, сонапакс ) и препараты, не вызывающие за­висимости (коаксил, бушпирон).

Психогенные заболевания – это большая группа различных расстройств психической деятельности, возникающих под влиянием психических травм или психологических конфликтов.

Термин «психогении» — Y. Sommer (1904)

Триада клинических признаков К. Ясперса(1904):

1. Психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы (а при шизофрении – приступ возникает беспричинно).

1. Проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними есть понятные психологические связи. Нам понятно, если мы можем это экстраполировать на себя. У женщины неожиданно погибает близкий родственник. Понятная реакция – горя и реактивной депрессии. На себе ее можно прочувствовать. Другая ситуация – человека объективно преследуют (например, бизнесмена). Очевидная реакция – паранойя, страх.

1. Течение заболевания тесно связаны с выраженностью и актуальностью психотравмы. Пока травма актуальна, психогенное заболевание сохраняется, если она теряет актуальность, психогенное заболевание может исчезнуть.

Один из любимых вопросов на экзамене: тетрада (при нарушении сознания) и триада К. Ясперса.

1. Классификация психогнений

1. 1. Реактивные психозы – расстройства психотического уровня, психомоторное возбужение, галлюцинаторная симптоматика, утрачивается критика, возникает дезадаптация пациента в окружающей среде. Это критерии любого психоза. Грубая дезинтеграция психической деятельности человека, приводящая к грубой дезадаптации в окружающей среде.

1. 2. – мягкие расстройства непсихотического уровня. Они не дезадаптируют человека к окружающей среде.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

F 40-49 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

1. Реактивные психозы

К. Ясперс: «непереносимая реальность». Такой характер носит психотравма, приводящая к психозам:

— стихийные бедствия (землетрясения, наводнения)

— события военной обстановки («снарядный шок», газовые атаки)

— экологические, техногенные катастрофы

— аварии, пожары, кораблекрушения и т. д.

Кратковременные (часы – до 3-х суток):

1. 1. Аффективно-шоковые реакции
2. 2. Истерические психозы

Затяжные (недели-месяцы):

1. 3. Реактивные депрессии
2. 4. Реактивные параноиды

1. 1. Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс в МКБ-10 F 43.0)

Сила психотравмирующего фактора такова, что может вызвать расстройство психики практически у любого человека. До 50-70% людей, попавших в эти обстоятельства, могут давать подобные реакции.

— гипокинетические формы (Э. Кречмер – «реакция мнимой смерти») – реактивный ступор. Человек превратился в «соляной столб», окаменел от ужаса. Надо убегать, а он стоит. Он мутичен, в контакт с ним вступить нельзя. В основе лежит помраченное состояние сознания. Эти люди могут погибнуть, так как не предпринимает никаких действий, чтобы спасти свою жизнь.

— гиперкинетические формы (Э. Кречмер – «двигательная буря») – реактивное возбуждение. Фугиформная реакция (от лат. fugio – убегаю). Человек мечется, кричит, хватает всех… При захвате заложников люди в состоянии двигательной бури пытались бежать, попадали под пули и погибали. Тоже помраченное состояние сознания, больной амнезирует этот период.

В обоих случаях психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

Посттравматическое стрессовое расстройство ( F 43.1)

Термины «ПТСР» — M. J. Horowits, 1980 на примере американских военных, воевавших во Вьетнаме.

Харуки Мураками «Подземка» (об отравлении сектой аум-сенрике в японском метро).

Распространенность – 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин.

Типичные признаки (МКБ-10)

1. Повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, фантазий и представлений.
2. В качестве фона повторных переживаний психотравмы наблюдается чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, социальной отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония.
3. Избегание ситуаций, напоминающий о психотравме.
4. Временами могут наблюдаться эпизоды страха, паники, тревоги, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме.

Латентный период от нескольких недель до 6 месяцев.

1. 2. Истерические психозы

Синоним: «психогенные расстройства сознания».

Психотравма – угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, арест, тюремное заключение, внезапный разрыв с партнером или потеря имущества и т. д.)

Варианты истерических психозов:

1. 2. 1. Псевдодеменция
2. 2. 2. Пуэрилизм
3. 2. 3. Синдром Ганзера

Псевдодеменция ( C . Wernicke , 1906)

— миморечь, мимодействия (отвечает на вопросы в плане заданного, но неправильно: «Сколько будет дважды два?» — «Тридцать». Ответ очень нелепый. Покажи, где глаз – показывает ухо, например.)

— клиника деменции не соответствует закону Рибо (для прогрессирующей амнезии – послойный ухо воспоминаний из памяти, этот процесс длительный. Здесь же больной утрачивает память до базовой глубины быстро. Он может не помнить, как его зовут, когда он родился…)

Больной находится в глубоком дементном состоянии. Вытаращенные глаза, бестолковые ответы. Это обратимое расстройство.

Пуэрилизм ( E . Dupre , 1903)

От лат. puer.-дитя, ребенок, мальчик). Детское поведение. Находясь в заключении, человек регрессирует до детского возраста. Перестает выговаривать какие-то буквы, называет окружающих дяденьками и тетеньками, просится к маме, на ручке. Мужчины возят коробку по полу, женщины лепят из мякиша кукол… Поведение: хнычет, сосет пальцы и т. д.

«Бегство в детство». В детские годы человек чувствовал себя наиболее защищенным. Родители защищали, если кто-то обижал. Регресс к детскому возрасту из-за проблем. Тоже обратимое состояние.

Важно, что по обратимости ситуации симптоматика исчезает.

Синдром Ганзера (1898), F 44 .80

Клиническая картина: псевдодеменция + пуэрилизм

Маленький ребенок + деменция (олигофрен).

Истерические психозы обычно непродолжительны , тесно связаны с актуальностью психотравмы, всегда завершаются полным выздоровлением .

Психические эпидемии:

Средние века (эпидемии одержимости, истерические пляски, ликантропия – превращение в волка)

Россия – кликушество, одержимость «икотой»

Стигматы (от греч. «укол», «рана», «метка»). Святой Франциск Ассизский (1224) – первый официальный носитель стигматов. На теле человека возникают раны, подобные ранам Христа на Голгофе (от бичей, от гвоздей, глубокие порезы на лбу от тернового венца). Последний носитель стигматов зафиксирован в Италии в 1986г.

1. 3. Реактивная депрессия

Введен Е. Регли в 1910г.

Реактивная депрессия составляет 40% всех реактивных психозов, это самый распространенный реактивный психоз.

Клиника: депрессивная триада Е. Крепелина

Дифференциальный диагноз с эндогенной депрессией:

1. Четкая связь с перенесенной психотравмой (К. Шнайдер – «удары судьбы»); «радикал утраты» (смерть близкого человека, развод, увольнение, уход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах и т. д.)

1. Суточные колебания настроения – больные лучше себя чувствуют утром.

1. Реактивная депрессия всегда «слезливая».

1. Тоска смазанная, чаще преобладает тревога.

1. Как правило, отсутствуют депрессивные бредовые идеи и стойкие суицидальные мысли

1. 4. Реактивный параноид ( F 23.31)

С. Г. Жислин (1940) – «параноиды внешней обстановки», т. е. все эти психозы обусловлены внезапной сменой обстановки (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности, социальная изоляция (одиночное заключение или иноязычное окружение и т. д.)

Клиническая картина: несистематизированный, эмоционально насыщенный бред, сопровождающийся тревогой и страхом, изредка сочетается со слуховыми галлюцинациями.

— «железнодорожные параноиды»

— бред тугоухих

— бред иноязычного окружения (миграционный психоз)

— тюремные параноиды

Способствуют возникновения реактивного параноида астенизирующие фактры, алкоголизация.

– это психогенное, непсихотическое расстройство, связанное с формированием невротического конфликта, обусловленного взаимодействием личности с окружающей средой.

Неврозы носят функциональный характер (неорганический), обратимый характер.

Термин «невроз» ввел У. Кулен (1769).

Невроз и неврозоподобный уровень расстройств (, органические заболевания ГМ). Это одна из сложностей. Симптоматика, подобная неврозам, может встречаться и при других заболеваниях, но это не невроз.

В отечественной психиатрии принято рассматривать неврозы с клинико-динамической точки зрения.

И здесь выделяют: невротические реакции – невротические состояния (собственно неврозы) – невротические развития личности.

1. 1. Невротические реакции

Продолжительность: дни – месяцы.

Клиника: отдельные симптомы, характерные для неврозов, которые могут эпизодически возникать у психически здоровых людей. В большинстве случаев не требуют лечения. В большинстве случаев люди не обращаются за помощью.

В МКБ-10 регистрируются как вариант нормы под шифрами – Z 71.9 «Обращение для получения совета» или Z 73.3 «Стресс, нигде более не классифицируемый».

1. 2. Невротические состояния

Продолжительность – месяцы – годы (до 5 лет, если более – констатируют невротическое развитие личности)

Невротическое состояние («комплекс» по Биндеру (1967) – это сформировавшийся облигатный невротический синдром с включением факультативных нарушений в виде разнообразных соматовегетативных и аффективных (тревога) расстройств.

Невротический уровень расстройств ( III регистр по А. В. Снежневскому):

1. Астенический
2. Депрессивный
3. Навязчиво-фобический
4. Истерический
5. Ипохондрический

МКБ-10 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

1. 3. Невротическое развитие личности

Диагноз – более 5 лет. Невротические синдромы «сглаживаются» и замещаются личностной патологией. Происходит «отрыв» симптоматики от психотравмы. Она переходит в особенности личности.

Неврастения (усталость, вялость, раздражительность, головные боли. Течет более 5-ти лет и это становится его личной характеристикой, характером. Ранее ему эти черты были не присущи) – астеническое развитие личности.

Истерия – истерическое развитие личности.

Ипохондрический невроз – ипохондрическое развитие личности.

Происходит движение от синдрома, свойственного неврозу (обратимому расстройству), к синдрому, свойственному психопатии (это характерологические особенности личности).

Невротическое развитие личности очень сложно лечить. Психотерапевтически с таким человеком работать сложнее. Это длительная работа. Кречмер: протрептика («вести коня под узцы»). И ведешь этого пациента всю жизнь…

1. Формы неврозов

1. 1 Неврастения (син.: астенический невроз, невроз истощения), F 48.0. Термин «неврастения» — Бирд (1866).

Клинические проявления – астенический синдром:

— повышенная раздражительность сочетается с утомляемостью и истощаемостью (раздражительная слабость)

— психическая гиперстезия

— головные боли

— нарушения сна

— соматовегетативные нарушения

Два варианта неврастении:

— гиперстенический

— гипостенический

По Мясищеву: среда предъявляет к личности повышенные требования, а личность не способна их удовлетворить. Этот конфликт самый простой, создаем больному режим труда и отдыха. В особой психотерапии эти пациенты не нуждаются. Гипноз «отдых». Надо вести просветительскую работу. Может быть, освоение методов релаксации. Аутогенная тренировка.

1. 2. Невроз навязчивых состояний (син.: обсессивно-фобический невроз)

— навязчивые страхи – фобии

— навязчивые мысли – обсессии

— панические атаки (син.: паническое расстройство, эпизодически пароксизмальная тревожность, F 41.0 – повторяющиеся приступы интенсивного страха обычно длительностью менее одного часа).

До МКБ-10: «диэнцефальный синдром», «симпатоадреналовый криз».

По Мясищеву: конфликт противоречивых тенденций, одновременно хочется и одного, и противоположного. Этот конфликт больной уже не осознает. Он моет руки по много раз…

Диагностические кретерии «панического расстройства» (МКБ-10)

А. Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определенной ситуацией) выраженной тревоги (паники).

В. Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.

С. Вторичный страх смерти, утраты самоконтроля, сумашествия.

Д. Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.

Е. Вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических атак.

Диэнцефальные кризы. Накануне серьезная пьянка. Едет потом человек в метро. Душно и интоксикация. Вегетативная разбалансирована. И человеку плохо. Если человек в этот момент выйдет из метро – он уже в метро ездить не сможет. Но страшнее всего то, что касается самолета. Пытаются лечить: капают . Грандоксин (у женщин в климактерическом периоде).

Ф. Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства.

Г. Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, по меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:

1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой
2. Не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией
3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

1. 3. Истерический невроз (син.: диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства, F 44)

Истерический невроз – это псхогенное функциональное заболевание, основными проявлениями которого являются крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму вытеснения и самовнушения.

Термин «истерия» (от греч. матка) появился в Древней Греции («матка, блуждающая по телу женщины»).

У женщин истерический невроз встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Психологическая трактовка – «условная выгодность болезни». По Мясищеву – конфликт между человеком и претензиями, которые он предъявляет к среде.

Основные группы истерических расстройств:

1. Двигательные расстройства (F 44.4) – параличи, парезы, астазия – абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афония, дизартрия)

— истерические судорожные припадки (F 44.5)

1. Сенсорные нарушения (44.6) – анестезии, гиперстезии, парастезии, слепота (амавроз), глухота, потеря вкуса, обоняния и т. д.

1. Вегетовисцеральные расстройства – тошнота, рвота, анорексия, нарушения со стороны внутренних органов.

1. Психические расстройства.

Расстройства личности (психопатии)

Расстройства личности (психопатии) – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще всего врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Термин «психопатия» — Л. Кох (1891)

Распространенность – от 5 до 30% среди взрослого населения.

К. Шнайдер (1928): «психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих».

Какие-то свойства гипертрофированы, а какие-то слабо развиты (в этом заключается дисгармоничность).

Павлов: процессы возбуждения в коре ГМ д. б. уравновешены процессами торможения. Если процессы возбуждения будут превалировать – ухудшается контроль за поведением, вспышки злости, агрессии, возбуждения. Это общая характеристика психопатий возбудимого круга (например, эпилептоидный психопат). Противоположная ситуация – процессы торможения превалируют. Адинамия, астения. Характеристика психопатии тормозимого круга (астенический психопат).

Наиболее явно расстройства у психопатов проявляются в эмоционально-волевой сфере. Эмоции могут быть развиты (реакции возбуждения), или подавлены (стеснительность, мнительность, замкнутость, тревожность, формирование страхов).

Психопатия рассматривается не как болезнь, а как аномалия характера, личности, и поэтому не является психической болезнью.

Болезнь: начало, течение и окончание. У психопатов свойства и качества личности сохраняются на протяжении всей жизни.

Понятия «компенсации» и «декомпенсации» психопатической личности

Декомпенсация (де + лат. уравновешивать)

— реакции – спровоцированные внешней ситуацией периоды декомпенсаций;

— фазы – спонтанно атохтонно возникающие периоды ухудшения состояния

Декомпенсации: невротические состояния, реактивные психозы, алкоголизм, токсикомании и т. д.

Каждая психопатия имеет свой возраст формирования и возраст начала клинических проявлений. Не все психопатии начинаются в одном возрасте. Шизоидный психопат – такого ребенка видно с первых лет жизни. Он любит играть в одиночестве, в силу аутистичности ему никто не нужен. Психоастенические черты проявляются в первых классах школы: стеснительность, замкнутость, им сложно отвечать у доски… Им иногда проще сказать, что я не знаю урок, чем мучиться 10 минут. Они боятся общественных поручений, публичных выступлений. Неустойчивые психопаты: в первых классах школы. У ребенка появляется режим и слово «надо». Циклоидность (особенно у девочек) – 12-14 лет. Сензитивный психопат: 20-23 года. Возраст выхода в самостоятельную жизнь, когда надо налаживать отношения. Паранойяльная психопатия – 30-40 лет.

Классификация психопатий

Немецкие психиатры: Э. Кречмер (1921), К. Шнайдер (1923), Е. Канн (1928) и др.

Отечественные психиатры: С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Е. К. Краснушкин, О. В. Кербиков, Г. К. Ушаков.

Э. Кречмер: шизоиды – циклоиды

К. Г. Юнг: экстраверты – интроверты

И. П. Павлов: возбудимые — тормозимые

Ф. Минковская: эпилептоиды.

П. Б. Ганнушкин «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика» (1933)

Диагностические критерии психопатий

«Три критерия Ганнушкина – Кербикова»

Психопатия – это стабильная, тотальная дисгармония психического склада личности, приводящая индивидуума к дезадаптации в окружающей среде (определение 2)

Стабильность – на протяжении всей жизни. Если возбудимый – то всю жизнь. Нет течения как такового. Психопатия может быть либо компенсирована, либо декомпенсирована.

Тотальность – симптоматика проявляется в любой жизненной ситуации (дома, в гостях, в самолете, на работе…)

Стабильность и тотальность симптоматики приводит к дезадаптации человека в окружающей среде.

Неврозы

Обратимость: возник невроз, пролечился больной – невроз исчез.

Парциальность: проявление симптоматики в определенных ситуациях. Если невроз на работе – симптоматика будет проявляться на работе. У истерической женщины – в общении с мужем (а с подругами не будет).

Соответственно, сохраняется адаптация.

Невротическое развитие личности – симптоматика движется от невротической к психопатической. Симптоматика начинает захватывать свойства и той, и другой категории.

Клиническая классификация психопатий О. В. Кербикова

На основе групп личностей выделял клинические формы психопатий

Наша отечественная психиатрия построена на клинических принципах.

МКБ-10 F 60-69. «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»

В МКБ-10 классификация эклективная.

Вопрос: как отличить пограничных личностей от психопатов?

1. E. Kahn (1928) – «дискордантно-нормальные личности»

П. Б. Ганнушкин (1933) – «латентные психопатии»

М. Трамер (1949) – «предпсихопатии»

Карл Леонгард (1961) – «акцентуированная личность»

Место наименьшего сопротивления. У акцентуированных личностей дезадпатация и симптоматика проявляется не всегда и не везде, а тогда, когда социальное воздействие идет на локус резистенция минорис – место наименьшего сопротивления.

Э. Кречмер: «психотравма должна подойти к особенностям личности, как ключ к замку».

Например, у шизоидных личностей – когда она должна налаживать многочисленные социальные контакты, как-то притираться к ним. Гипертим – ограничение общения, замкнутое пространство. У истерических личностей. Например, актер. Пока востребован, истерический радикал существует очень хорошо. Наступает момент, когда никуда не приглашают – наступает дезадаптация. Например, начинают пить. У эпилептоидов – ситуация, которая требует гибкости и быстрого принятия решений.

При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления.

Разграничение психопатий по причине их возникновения

О. В. Кебриков (1968) делил психопатии на:

— ядерные (конституциональные)

— краевые (нажитые)

Конституциональные, генуинные, «ядерные» психопатии – неблагоприятная наследственность. Они выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Их немного – около 5-10% всех психопатов.

Краевые психопатии, патохарактерологические развития личности (ПХРЛ), «нажитые» психопатии более пластичны; при благоприятных ситуациях возможна их компенсация. Они мягче.

В формировании ПХРЛ основную роль играет неправильное воспитание. Вагнер-Яурегг: «родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием».

Феномен: поздняя депсихопатизация. Возникает в 50-55 лет, когда сосудистые изменения сглаживают психопатические изменения.

Психопатов мы можем только компенсировать. О выздоровлении речи быть не может…

О. В. Кебриков (1968) типы воспитания:

— гипоопека или безнадзорность — возбудимый

— гиперопека – тормозимый (психостенический, тревожная мнительность, он не привык принимать решения и за них отвечать). Желание оградить ребенка от жестокого мира может привести к психостенического психопата.

— «кумир семьи»: истерическая личность. Поздний ребенок, очень желанный. Он привыкает, что любая его потребность тут же удовлетворяется.

— «Золушка»: чаще мальчика – отчим в семье. Когда есть еще общий ребенок. Отчим начинает заставлять этого ребенка убираться, делать «черную» работу. Пошли в зоопарк, а ее не взяли… Она чувствует себя своеобразным изгоем. Психопатия неустойчивого круга.

К краевым психопатиям относятся:

— органические психопатии (какие-то вредности действуют на ребенка до 3-х лет, но нет задержки интеллекта, появляются особенности личности)

— психопатоподобные расстройства на почве резидуального органического поражения ГМ – фактор действует после 3-х лет

В. А. Гиляровский – «психопатами чаще делаются, чем рождаются».

В современной психиатрии данный вид патогенных факторов нередко называют «стрессами», «стрессовыми воздействиями». Однако понятия «стресса» и его производного «стрессовые расстройства» в трактовках разных авторов имеют заметные отличия, в связи с чем подвергаются справедливой критике (И.В. Боев). Поэтому, характеризуя рассматриваемую в этой лекции группу патогенных причин, мы используем для их обозначения традиционные для психиатрии термины - «психогенные» или «психотравмирующие».

Психогенные или психотравмирующие факторы - неблагоприятные психологические явления и события, способные оказывать негативное влияние на психику человека, в первую очередь на его эмоциональную сферу. Они включают большой перечень самых разных обстоятельств, которые могут быть классифицированы в соответствии как с содержанием самих событий, так и с темпом их действия.

По темпу и силе действия психогенные факторы принято подразделять на психические травмы и психотравмирующие ситуации.

Психические травмы - неожиданные интенсивные психологические воздействия крайне негативного содержания, вызывающие выраженные, а подчас и бурные, отрицательные эмоциональные реакции (страх, растерянность и т.п.). Патогенность психических травм обусловливается их внезапностью и силой воздействия на эмоции, из-за чего не успевают включаться адаптационные механизмы человека, и у него может произойти срыв психической деятельности и развиться болезненное состояние.

Психотравмирующие ситуации характеризуются длительно существующими, иногда тянущимися годами, неблагоприятными психологическими обстоятельствами, способными вызывать негативные эмоции. В результате такого воздействия адаптационные возможности могут истощаться и декомпенсироваться, что выливается в развитие болезненных явлений.

Психические травмы в части случаев склонны перерастать в психотравмирующие ситуации, а психотравмирующие ситуации - в психические травмы.

Гибель ребенка явилась для семьи К. психической травмой. По прошествии времени боль утраты постепенно уменьшилась. Тем не менее в течение длительного периода многое напоминает К. о случившейся трагедии - оставшиеся вещи и игрушки ребенка, вид других детей, неосторожные вопросы знакомых, то есть это и есть все то, что может быть оценено как психотравмирующая ситуация.

У Ю. в течение длительного времени тяжело болен близкий человек, что по ее отношению к происходящему может быть рассмотрено как психотравмирующая ситуация. А его смерть, судя по реакции Ю., оказалась для нее психической травмой.

Выше отмечалось, что психогенные факторы отличаются заметным разнообразием, отражением которого может служить следующая их классификация.

Психические травмы:

• угроза жизни;
• пленение, захват в заложники;
• потеря близкого человека;
• удар по престижу человека (предательство близких, потеря работы и т.п.);
• судебная ответственность, ожидание наказания;
• информация о тяжелом, неизлечимом или осуждаемом в обществе заболевании самого человека;
• информация о тяжелом заболевании близких людей;
• имущественные потери;
• комплекс психических травм.

Психотравмирующие ситуации:

• тотальные негативные психологические воздействия;
• неблагоприятные межличностные отношения (конфликтные ситуации в семье, в коллективе);
• серьезное хроническое заболевание самого человека;
• серьезное хроническое заболевание близких;
• изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса;
• материальное неблагополучие;
• жилищно-бытовые проблемы;
• невозможность реализовать жизненные и творческие планы;
• комплекс психотравмирующих факторов.

В представленном перечне психогенных факторов приведены наиболее часто встречающиеся события и обстоятельства, способные нарушать психическую деятельность. Вполне естественно, что этот список может быть расширен.

Характеризуя психогенные факторы, важно отметить их психологическую понятность, возможность легко представить себе состояние человека, оказавшегося в перечисленных выше условиях. Поэтому нет необходимости давать им подробную оценку, а можно ограничиться, за отдельными исключениями, небольшими комментариями.

Угроза жизни может иметь как значительные масштабы и охватывать большие людские контингенты, так и быть сугубо индивидуальной. Примеры массивных воздействий - природные и антропогенные катастрофы, военные действия и вооруженные конфликты, в зоне или на территории которых оказываются большие группы людей, а иногда и население больших регионов. Пример индивидуального воздействия - нападение на человека бандитов.

Пленение, захват в заложники обусловливают и угрозу жизни, и естественное возмущение человека насилием над его личностью.

Потеря близкого человека, а для некоторых людей и гибель домашних питомцев, являются мощным эмоциогенным фактором.

Удар по престижу включает разные события и обстоятельства, которые глубоко задевают самолюбие человека своей, как он полагает, несправедливостью, незаслуженностью. У человека в таких случаях невольно возникает мучительный вопрос: «А почему это случилось со мной, в чем я виноват?». Это и супружеская измена, и предательство компаньонов по бизнесу, и потеря работы. Например, в последнем случае значима не только, а иногда и не столько, утрата возможности существования, сколько «вычеркивание» человека из привычной жизни а, следовательно, пренебрежение его интересами, возможностями, планами.

Судебная ответственность как вид психической травмы встречается не столь уж и редко. Его патогенность определяется высокой вероятностью несения наказания, в результате чего может коренным образом измениться жизнь человека.

Информация о тяжелом заболевании является серьезным испытанием для человека, особенно если он узнал о нем, не подозревая о его наличии, на фоне, казалось бы, полного здоровья. Эта информация невольно рождает мрачные перспективы, а в каких-то случаях и чувство безысходности.

Информация о тяжелом заболевании близких может быть тяжелым ударом. Легко представить реакцию родителей, когда им прямо, без всякой подготовки, врач заявил, что их ребенок «болен эпилепсией». Либо состояние женщины, услышавшей от врача «приговор»: «У вашего мужа шизофрения».

Имущественные потери представляют собой самые разные события - уничтожение пожаром или стихийным бедствием жилье, ограбление, «сгоревшие» банковские вклады и т.п. Их патогенный характер наиболее ощутим в тех случаях, когда человек не видит перспектив их восполнения.

Комплекс психических травм может представлять собой различные как по видам, так и по числу патогенных факторов комбинации, что иллюстрирует следующий пример.

Д. перенес землетрясение разрушительной силы, «чудом остался живым», будучи извлечен из завалов дома, а его жена и ребенок погибли, т.е. Д. одномоментно перенес угрозу жизни, гибель близких людей и понес имущественные потери.

Тотальные негативные психологические воздействия как вид психотравмирующих ситуаций был описан нами (Б.Н. Пивень, 1991, 1995) в связи с психологической обстановкой, складывавшейся в нашей стране с конца 80-х - начала 90-х годов XX в., обусловленной происходящими в России коренными политическими и социально- экономическими изменениями.

Основные признаки тотальных негативных психологических воздействий - всеохватность, т.е. подверженность их влиянию практически всего населения страны; нестабильность и быстрая изменчивость социально-экономического положения на протяжении многих лет («стабильная нестабильность»); отсутствие у населения каких- либо четких не только отдаленных, но и ближайших перспектив.

Один из примеров всеохватности - события августа 1998 г., связанные с так называемым дефолтом, вызвавшие резкое обнищание основной части населения, разорившие многих предпринимателей, значительно повлиявшие на социальный и политический статус многих, даже благополучных до того людей. Во многом схожая ситуация сложилась спустя 10 лет. Ее обусловил мировой кризис, разразившийся в 2008 г. Как и десять лет назад, она охватила значительные группы населения нашей страны.

Примеры «стабильной нестабильности» многочисленны, и весьма разнообразны. Одни события такого плана воздействуют на подавляющую часть населения, в частности, это перманентный рост цен. Другие оказывают влияние на отдельные, тем не менее значительные, категории граждан. Например, это бесконечное реформирование средней школы, затрагивающее миллионы человек - учителей, учащихся, родителей.

Отсутствие перспектив характеризуется тем, что населения нет четких представлений не только о том, что будет с ним в отдаленном будущем, но даже завтра, что во многом связано с быстро меняющейся обстановкой как в нашей стране, так и в мире в целом.

Отмеченные обстоятельства вызывают у подавляющей части людей стойкий выраженный отрицательный эмоциональный резонанс («эмоциональное напряжение» - Ц.П. Короленко, 1975), что в итоге при нарушении механизмов адаптации (часто обозначаемых как «психологическая защита») может приводить к развитию психических расстройств.

При всем разнообразии тотальные негативные психологические воздействия могут быть объединены в две группы.

Первую составляют ситуации и обстоятельства, в создании и происхождении которых не прослеживается преднамеренной изначальной цели влияния на психику человека и манипулирования ею. Эти факторы возникают в силу как объективных, так и субъективных причин. К подобным факторам относятся всевозможные события и потрясения социально-экономического и политического характера - изменение общественной формации; непрерывное повышение цен на товары и услуги и их недоступность для многих категорий населения; имевшие место в недавнем прошлом фактические многократные изъятия сбережений граждан; явная и скрытая безработица; военные конфликты и террористические акты; неразрешимость жилищно-бытовых проблем; уголовный террор и т.п.

Вторая группа тотальных негативных психологических воздействий включает разного рода попытки манипулирования психикой населения, что оценивается психологами и психиатрами как «психологический террор». Людям навязывают нелепую и абсурдную информацию, а это способствует формированию их беззащитности и психологической зависимости от внешних обстоятельств. Здесь примерами может служить деятельность ушедших в недалекое прошлое всевозможных чумаков, Кашпировских, гробовых, а также практикующих в наши дни с все большей активностью разных экстрасенсов, колдунов, астрологов и им подобных. Причем особая ответственность за распространение этой информации лежит, по нашему мнению, на средствах массовой информации, а точнее на тех ее представителях, которые в силу своей неграмотности и непрофессионализма в погоне за сенсациями создают и выращивают разного рода «гуру», «избавителей», и даже «специалистов» по воскрешению усопших.

Нельзя не отметить и той роли, которую играют в формировании негативных психологических воздействий второго типа большое число врачей и других лиц, имеющих всевозможные научные дипломы и аттестаты и поддерживающих - из-за собственной наивности и некомпетентности, а нередко и в связи с меркантильными интересами - оккультизм и парамедицину.

Между обеими группами тотальных негативных психологических воздействий имеется несомненная связь. Лишь в условиях общественной нестабильности появляется потребность населения в идолах и «чудесах» различного толка, что в свою очередь и порождает армию шарлатанов, деятельность которых лишает многих людей веры в собственные силы и возможности и делает их беспомощными перед интенсивными психологическими перегрузками.

Неблагоприятные межличностные отношения - еще одна весьма распространенная психотравмирующая ситуация. Суть их легко понять из следующих примеров.

В семье О. между мужем и женой давно назрел разрыв, но они не могут разменять квартиру и поделить имущество. В их неприязненные отношения втягиваются и дети, ставшие невольными свидетелями конфликта между родителями.

Первоклассник Т. находит разные причины, чтобы не ходить в школу. Оказывается, как он признался родителям, старшие ребята в школе вымогают у него деньги, а в случае отказа угрожают расправой.

Серьезное хроническое заболевание оказывает негативное влияние на психику человека приносимыми ему физическими страданиями и чувством безысходности, вызываемым частыми обострениями и отсутствием ожидаемого эффекта от применяемых все новых и новых методов лечения.

Серьезное хроническое заболевание близких также оказывает негативное влияние на психическое здоровье человека. Патогенность этого фактора определяется состраданием к ближнему, собственным бессилием и невозможностью помочь ему. Нередки идеи вины перед ним: «Не доглядел», «Был невнимательным» и т.п.

Изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса может серьезно сказаться на психическом состоянии человека. В ряде исследований (Ю.И. Полищук) показано, что такая, казалось бы, обыденная жизненная коллизия, как выход на пенсию, у значительной части людей вызывает нарушения психической деятельности. У больших групп людей, потерявших работу, и об этом свидетельствуют многочисленные исследования, развиваются серьезные психические расстройства. Кстати, переживаемый в настоящее время экономический кризис, вновь, как и несколько лет назад, значительно увеличил число обращающихся к психиатрам людей, оказавшихся безработными.

Материальное неблагополучие - в общем-то, условное понятие, так как нет какого-либо критерия «благополучия». Здесь многое зависит от субъективных оценок. Одни люди, особенно если они своим воспитанием были нацелены на минимальные потребности, могут довольствоваться малым и не испытывать при этом психологического дискомфорта. Для иных серьезным источникам переживаний становится более высокий материальный уровень других людей. В целом же существование человека в условиях, когда он лишается самого необходимого - полноценного питания, жилья, нужных лекарственных средств - оскорбительно для него и может становиться источником невольных негативных эмоциональных реакций.

Жилищно-бытовые проблемы по своей сути близки к материальному неблагополучию.

Важно отметить, что патогенность материального неблагополучия и жилищно-бытовых проблем в значительной мере определяется перспективами их разрешения, возможностью либо невозможностью человека изменить положение дел, повлиять на ситуацию.

Молодая семья Ж. в течение двух лет живет с родителями мужа в их квартире. Между свекровью и снохой с первых же дней сложились «натянутые» отношения. Однако они как-то сглаживались ожиданиями скорого приобретения Ж. квартиры, деньги за которую были внесены в инвестиционную компанию. Но компания обанкротилась, и отделение молодой семьи в ближайшей перспективе стало маловероятным. Вскоре взаимоотношения между женщинами переросли в резко конфликтные.

И иной пример.

Много лет назад при проведении исследования состояния психического здоровья людей, работающих в экстремальных условиях Крайнего Севера и годами проживающих в полностью, казалось бы, не подходящих для этого помещениях - ветхих бараках и балках (балки - маленькие примитивной конструкции домики), были получены совершенно непрогнозируемые результаты. Неожиданно для нас оказалось, что ни труднейшие природно-климатические условия, ни жилищная неустроенность не являются для большинства этих людей патогенными, и среди них не столь уж распространены, как предполагалось, невротические расстройства. А объяснение этого, на первый взгляд, парадоксального явления оказалось довольно простым. В то время эти люди за свою работу и переносимые житейские лишения получали значительную материальную компенсацию в виде высоких зарплат и многочисленных стимулирующих надбавок. Имея солидные денежные накопления, они в любой момент могли изменить ситуацию - переехать в благоприятные климатические зоны и без особых затруднений приобрести там достойное, по тем меркам, жилье. Поэтому и труднейшие условия проживания воспринимались этими людьми лишь как временные, легко разрешимые, что и исключало их патогенность.

Невозможность реализовать жизненные и творческие планы также нередко ломает жизнь человеку. Естественно, здесь речь идет о планах вполне реальных, доступных для осуществления данным индивидом. Патогенность этого фактора может иллюстрировать следующий случай.

С., еще будучи студентом, решил посвятить себя хирургии. Активно занимался в научном кружке, по окончании вуза получил солидную последипломную подготовку. По оценкам коллег, имел хорошие профессиональные перспективы. Однако его хирургическая карьера была неожиданно прервана развившимся стойким нейродермитом, поразившим и кожные покровы кистей рук. Пробовал реализовать себя в других областях медицины, но безуспешно. Испытывал недовольство собой и сложившейся жизнью. Для купирования психического дискомфорта стал прибегать к алкоголю, став в итоге зависимым от него.

Комплекс психотравмирующих факторов может включать самые разные неблагоприятные обстоятельства. Последние могут действовать как одновременно, так и сменяя друг друга.

У обратившейся за помощью Е. длительная конфликтная ситуация с мужем из-за его постоянной алкоголизации. В течение последнего года завод, на котором она работает, большую часть времени простаивает, из-за чего женщина не только практически не получает зарплаты, но и находится в связи со своим предпенсионным возрастом под постоянной угрозой увольнения.